Qué importancia tiene la extensión de la aterosclerosis identificada en la angiografía coronaria?

¿Eres de los que cuando ves un informe de angiotomografía de coronarias con lesiones discretas o irregularidades parietales (es decir, sin lesiones significativas) piensan que todo es absolutamente normal y nada más que hacer?. Quizás puede estar perdiendo la oportunidad de cambiar el pronóstico de su paciente.

Se realizó um estúdio de más de 3.000 pacientes secuenciales incluidos desde 2004 hasta 2011 en dos grandes hospitales de EE. UU. Con seguimento durante 3.6 años (mediana) teniendo como objetivo evaluar la correlación de los datos obtenidos por angiotomografía de coronarias con el resultado primario combinado (muerte cardiovascular e infarto no fatal)

Los grupos se dividieron en función de la extensión de la aterosclerosis coronaria con o sin presencia de estenosis significativa (> 50%). Para esto, utilizaron una metodología llamada SIS (segment involved score) que es básicamente la suma del número de segmentos coronarios con aterosclerosis parietal, independientemente del grado de estenosis. Los pacientes con SIS> 4 segmentos se consideraron aterosclerosis extensa (este número de 4 segmentos se basó en estudios previos que correlacionaban la extensión de la enfermedad con la mortalidad general).

De los hallazgos del estudio, el más interesante fue que los pacientes con SIS> 4 sin obstrucciones significativas tenían un riesgo similar de pacientes con lesiones significativas y SIS <4 (RR3.1; IC 1.5–6.4 vs 3.0; IC 1.3–6.9). Obviamente, aquellos pacientes con lesiones obstructivas y aterosclerosis extensa (SIS> 4) formaron el grupo de mayor riesgo (RR 3.9; IC 2.2–7.2).

Para el cálculo del SIS, la segmentación coronaria de acuerdo con la AHA (se utilizan 17 segmentos de acuerdo con la imagen mostarda. A partir de ahí, se considera positivo el segmento que contiene al menos una placa aterosclerótica.

Aquí hay un ejemplo: solicitaste una angiotomografía de coronarias para un paciente de 57 años con dolor torácico atípico, obeso e hipertensivo para la investigación de enfermedad arterial coronariana. El resultado no fue una reducción luminal coronaria significativa. Su paciente estaba todo sonriendo porque ya había leido el informe y vio que no había lesiones significativas y usted está listo para dar la buena noticia y caso cerrado. Pero antes de eso, notó que el informe describía varias placas en segmentos coronarios (al menos más de 4). Bueno, ahora sabe que el riesgo de los eventos de este paciente no es el mismo que el de los pacientes sin placa y puede ser muy similar al de los pacientes con al menos una estenosis significativa. Entonces, aunque no necesita más investigación complementaria, aquella barriga de obeso, aquella hipertensión grado II y aquel LDL de 127 mg/dl deben ser agresivamente tratados con objetivos de reducir eventos.

Para resumir: la angiotomografía de coronarias tiene una capacidad única entre los métodos de diagnóstico no invasivos para evaluar la pared vascular coronaria. La extensión de la aterosclerosis coronaria (a veces la escuchará como una carga aterosclerótica) debe ser tan valiosa como la presencia de estenosis puramente significativas. Un buen informe de angiotomografía de coronarias debe incluir una descripción de la presencia de aterosclerosis, mismo que no sea obstructiva , en los diversos segmentos de la circulación coronaria.

Referencia:

Prognostic value of nonobstructive and obstructive coronary artery disease detected by coronary computed tomography angiography to identify cardiovascular events. Circ Cardiovasc Imaging. 2014 Mar;7(2):282-91.