¿Qué hacer con este paciente con diabetes e insuficiencia cardiaca?

Caso enviado por el Dr. Remo Holanda (postdoctorado de la Harvard University - grupo TIMI).

Asunto: diabetes e insuficiencia cardiaca

Paciente masculino, 75 años, mestizo, con antecedentes de DM tipo 2, IAM previo, enfermedad vascular periférica y miocardiopatía isquémica (FEVE 25%).

Hace 3 meses fue hospitalizado con pie diabético, siendo sometido a amputación de pododáctilos a la izquierda. Evolucionó en el PO con infarto perioperatorio + IC descompensada con necesidad de uso de diurético IV. En el momento se ha compensado, en CF II NYHA, en uso de los siguientes medicamentos: AAS 100 mg, atorvastatina 40 mg, carvedilol 25 mg 2xd, enalapril 10 mg 2xd, furosemida 40 mg 2xd, espironolactona 25 mg 1xd, metformina XR 2,0 g/d, gliclazida MR 120 mg 1xd e insulina NPH 10 U por la noche.

En el examen físico está eupneico, sin signos de hipervolemia. TA: 100/60 mmHg, FC 68 bpm IMC 28,1 kg/m2.

Laboratorio: Glucemia de ayuno 144 mg/dl, HbA1c 7,3%, Cr 1,3 mg/dl, Albuminuria 400 mg/g Cr, BNP 232 pg/ml Sin otras alteraciones.

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Respuesta: Asociar un inhibidor de SGLT2.

Comentarios de Dr Remo:

En el reciente congreso del American College of Cardiology, se presentaron tres importantes sub-análisis (dos de ellos con publicación simultánea en la revista Circulation) del estudio DECLARE TIMI-58, que nos ayudó a avanzar bastante en el entendimiento de la fisiopatología de la diabetes tipo 2 (DM2), sus complicaciones y la acción de los inhibidores de SGLT2 (sodium glucosa transporter-2). Aquí van los puntos principales:

• En pacientes con DM2 e IAM previa, la dapagliflozina en comparación con el placebo redujo de manera significativa el desenlace compuesto (MACE) de muerte cardiovascular, infarto o ictus isquémico. Además, estos pacientes presentaron un importante beneficio en términos de reducción de riesgo absoluto en el resultado de óbito CV o hospitalización por IC. Aparentemente, el beneficio fue mayor aún en pacientes más cercanos a la fase aguda del infarto (<2anos).
• Los pacientes con IC y fracción de eyección (FE) reducida presentaron una reducción expresiva de óbito CV o hospitalización por IC, además de reducción de aproximadamente el 40% en mortalidad por cualquier causa, con el uso de la dapagliflozina en comparación con el placebo. Los pacientes con FE preservada tuvieron beneficio en hospitalización por IC pero no tuvieron reducción de mortalidad.
• En general, la dapagliflozina se mostró segura en términos de amputación y eventos vasculares (isquemia crítica de miembros inferiores, oclusión arterial aguda o necesidad de revascularización periférica), aunque hubo un pequeño aumento numérico (no significativo) de casos de amputación solamente en el subgrupo de pacientes con enfermedad vascular periférica, sin ningún signo de aumento en los otros resultados vasculares.

Todos estos resultados refuerzan el importante efecto de protección CV conferido por esta clase de nuevos antidiabéticos orales, especialmente en los pacientes de mayor riesgo, como individuos que sufrieron infarto previo y / o que tienen IC con FE reducida. Los estudios en curso en pacientes con IC (tanto con FE reducida como preservada) deben aclarar mejor la eficacia de los inhibidores de SGLT2i en la IC independiente de la presencia de DM2. Además, futuros estudios deben surgir en el sentido de aclarar el mecanismo de acción que explica la cardioprotección con estos medicamentos, así como otras lagunas en el conocimiento, como potencial beneficio en la fase aguda del infarto y perfil de seguridad en individuos con enfermedad vascular periférica.

Comentarios – Dr. Eduardo Lapa

Recordar el diagrama de flujo para el tratamiento de DM2

En este paciente con enfermedad arterial coronaria e IC la tendencia es asociar ISGLT2.