Que enxertos vasculares utilizar em paciente que será submetido à cirurgia de revascularização miocárdica?

Paciente multiarterial será encaminhado para cirurgia de revascularização miocárdica. Qual a melhor escolha de enxertos vasculares a serem utilizados? Usar a mamária interna esquerda (MIE) e o resto colocar pontes de safena? Usar mais de um enxerto arterial? Colocar apenas enxertos arteriais? Artigo de revisão do JACC aborda de forma bastante clara estes pontos. Os principais pontos abordados são:

1- o primeiro estudo a mostrar que o uso da MIE para revascularizar a DA aumentava sobrevida e diminuia eventos cardiovasculares em seguimento a longo prazo (10 anos, no caso) foi publicado na New England em 1986 pelo grupo da Cleveland Clinic. Referência - Influence of the Internal-Mammary-Artery Graft on 10-Year Survival and Other Cardiac Events. N Engl J Med 1986; 314:1-6.

2- Por que isto ocorre? Pelas altas taxas de patência da MIE (cerca de 90% após 10 anos). Os enxertos de safena chegam a estar 75% ocluídos ou significativamente comprometidos após 10 anos. Diferença bem relevante.

3- E por que a MIE dura mais? Aparentemente isto ocorre pela maior secreção endotelial local de substâncias como o óxido nítrico que causam vasodilatação e pelo fato deste enxerto ter uma camada muscular praticamente ausente o que diminui o risco de vasoespasmo e de desenvolvimento de aterosclerose.

4- Há estudos mostrando benefício inclusive de mortalidade ao usar as duas mamárias (direita e esquerda) como enxertos vasculares quando comparado a apenas a MIE + enxertos de safena.

5- O problema de usar as duas mamárias é o aumento do risco de infecções do esterno. Os fatores de risco para esta complicação são: diabetes, obesidade, doenças pulmonares avançadas, uso de corticoides ou de imunossupressores em geral. Quanto mais fatores associados, maior o risco.

6- Sempre que possível deve-se tentar usar pelo menos outro enxerto arterial além da MIE (ex: mamária direita, artéria radial ou gastroepiploica direita) já que há evidências que apontam benefício para esta estratégia.

7- usar enxerto de artéria radial apenas em lesões > 70%. Isto quer dizer que se pegar uma lesão moderada (entre 50% e 70%) mas com evidência de isquemia por métodos não invasivos (ex: cintilografia) ou invasivos (ex: ffr) é melhor optar por outro tipo de enxerto. Vantagem da artéria radial - não aumenta risco de infecção de esterno. Quando não usar - se ao fazer o teste de Allen observar-se que a artéria ulnar não supre isoladamente a vascularização da mão. Há poucos trabalhos comparando radial x mamária direita.

8- o último tipo de enxerto arterial é a artéria gastroepiploica direita. Pode ser usada para revascularizar a coronária direita distal e, em alguns casos, ramos marginais da circunflexa. Para diminuir o risco do enxerto fechar recomenda-se usá-lo apenas em lesões > 90%.

Resumo da ópera:

- usar sempre que possível MIE para a artéria descendente anterior

- além deste enxerto arterial, considerar fortemente usar outro enxerto arterial

- para revascularizar ramos marginais da artéria circunflexa - a mamária direita e enxertos de artéria radial são equivalentes. Atentar se o pcte tem fatores de risco para infecção de esterno (evitar mamária direita nestes casos) e se tem ausência de patência ulnar ou lesão < 70% (quando se deve evitar enxerto de artéria radial). Se não puder usar nem uma, nem outra - vai de safena mesmo

- para revascularizar coronária direita ou seus ramos distais - pode usar ou gastroepiploica ou artéria radial. Para isto recomenda-se que a lesão seja suboclusiva (>90%). Caso contrário - preferir safena, mesmo.

Referência: The choice of conduits in coronary artery bypass surgery. Galdino et al. JACC 2015.