¿Que dice la nueva directriz americana de dislipidemias sobre el score de calcio?

Las recientes directrices de la AHA sobre tratamiento de dislipidemia ya fueron comentadas aquí en posts anteriores. En este vamos a destacar una de las pocas modificaciones en relación a la directriz anterior que fue la elevación de la clase de recomendación del score de calcio para IIa.

Se destaca que además de ser la mejor herramienta complementar disponible para la estratificación y reclasificación del riesgo, el uso del score de calcio (SC) ahora tiene una participación más significativa en la conducta clínica, pudiendo, dentro de un contexto de decisión clínica compartida con el paciente, postergar la introducción de estatinas.

Siendo práctico: La directriz recomienda que en la prevención primaria de pacientes con 40 a 75 años y LDL entre 70 y 189mg/dl, clasificados como riesgo intermediario o borderlines, cuando la decisión para la introducción de estatina permanece incierta, se recomienda el uso del score de calcio para no introducir / postergar o iniciar la terapia. En esos casos si:

• Score de calcio cero, se puede suspender la introducción de estatina con revaloración en 5 a 10 años, desde que el paciente no desarrolle condiciones clínicas que indiquen el tratamiento directamente (diabetes, tabaquismo…).
• Score de calcio entre 1 y 99 (Agatston), iniciar estatina para pacientes >55 años.
• Score de calcio mayor que 100 (Agatston) o sobre el percentil 75, iniciar terapia inmediatamente.

Particularmente la recomendación de postergar el uso de estatina en pacientes con SC cero se refiere al concepto de the power of zero que permite reclasificar pacientes de riesgo intermediario (por los criterios clínico) como pacientes de bajo riesgo, restringiendo o postergando la indicación del tratamiento medicamentoso.

Una de las evidencias del power of zero fue publicada en la JACC de este mes. Resumidamente, los autores tuvieron como objetivo valorar el impacto del uso de estatina estratificado por el score de calcio, o sea, si el SC seria capaz de identificar pacientes en los cuales el beneficio de la terapéutica seria mayor.

Fueron estudiados retrospectivamente 13644 pacientes (71% hombres con edad media de 50 años), con seguimiento médio de 9 años, sin historia de enfermedad cardiovascular pre-existente. Los resultados primarios (MACE) fueron compuestos de infarto, AVE y muerte cardiovascular.

• Comparando paciente sometidos al uso de estatinas, se observó reducción significativa del riesgo de MACE en los pacientes con SC positivo, pero no hubo diferencia en aquellos con score de calcio cero. Además, el efecto clínico del uso de estatinas estaba relacionado a la severidad de la clasificación coronariana, o sea, cuanto mayor el SC menor el NNT para tratamiento medicamentoso. Por ejemplo, en pacientes con SC sobre 100 due encontrado un NNTde 12 pacientes tratados para prevenir 1 MACE en 12 años.

Vale recordar que paciente de alto riesgo por los criterios clínicos (>20%) poseen indicación de estatina independiente del SC. No olvidar que estas recomendaciones son direccionadas a medidas de prevención primaria en pacientes ASINTOMATICOS.

Referencias:

• The American Heart Association requests that this document be cited as follows: Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, Beam C, Birtcher KK, Blumenthal RS, Braun LT, de Ferranti S, Faiella-Tommasino J, Forman DE, Goldberg R, Heidenreich PA, Hlatky MA, Jones DW, Lloyd-Jones D, Lopez-Pajares N, Ndumele CE, Orringer CE, Peralta CA, Saseen JJ, Smith SC Jr, Sperling L, Virani SS, Yeboah J. AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2018; DOI:10.1161/CIR.0000000000000625.
• Impact of Statins on Cardiovascular Outcomes Following Coronary Artery Calcium Scoring. Mitchell et al; J Am Coll Cardiol, 2018). DOI :10.1016/j.jacc.2018.09.051