¿Que antitrombótico usar em paciente com enfermedad arterial obstrutiva periférica?

La Enfermedad Arterial Obstructiva Periférica (EAOP) es la tercera más prevalente manifestación de la aterosclerosis después de la enfermedad coronaria y cerebrovascular. Está presente en más de 200 millones de personas en el mundo y es una causa significativa de morbilidad y mortalidad debido a la pérdida del miembro. A pesar de que la terapia antitrombótica es una parte importante del tratamiento para la prevención de eventos cardiovasculares, los pacientes con EAOP son a menudo subtratados. Además, hay pocos estudios doble ciego, aleatorizados sobre el tratamiento clínico de pacientes con EAOP, por lo que es difícil estandarizar las directrices y prácticas clínicas. Es en este contexto que pretendemos resumir las evidencias disponibles sobre los agentes antitrombóticos en el tratamiento de la DAOP.

El estrechamiento debido a la aterosclerosis de la aorta infrarrenal y de las arterias de las extremidades inferiores es la principal causa de la EAOP y de la activación de plaquetas desempeña un papel importante en la aparición y agravamiento de estas lesiones. Desde el punto de vista de la decisión clínica, los pacientes portadores de EAOP deben ser divididos en 3 grandes grupos:

• Asintomáticos;
• Sintomáticos;
• Revascularizados

Sobre la base de esta división, a continuación tenemos los principales estudios con la correspondiente evidencia en el uso de antitrombóticos en EAOP (Figura 1):

Pacientes asintomáticos

Actualmente, no existe evidencia de la eficacia de la aspirina en pacientes con enfermedad arterial periférica asintomática, sin embargo, dado el aumento del riesgo de eventos cardiovasculares, el tratamiento con aspirina en pacientes asintomáticos es prudente, sobre todo si hay evidencia de enfermedad aterosclerótica en otros lechos arteriales.

Pacientes sintomáticos

Los pacientes con EAOP sintomática deben ser tratados con agentes antitrombóticos para reducir el riesgo cardiovascular. Se recomienda el uso de esquemas de monoterapia con Aspirina o Clopidogrel, aunque faltan más estudios sólidos al respecto para reducir las inferencias entre los análisis de subgrupos de estudios cardiovasculares. Estos estudios demuestran una reducción del 1,5% al ​​año de complicaciones vasculares serias con el uso de AAS en pacientes portadores de EAOP sintomática. A pesar de la escasa evidencia, el uso de AAS en monoterapia debe ser alentado en pacientes con EAOP sintomática.

Otros agentes también fueron estudiados para la prevención secundaria. El estudio CAPRIE mostró más beneficio con el uso de Clopidogrel sobre la Aspirina en pacientes con EAOP demostrando una reducción anual de 1,15% en los eventos vasculares. Así también, COMPASS demostró que el uso de Rivaroxaban asociado con Aspirina redujo 1,54% por año el riesgo de amputación de las extremidades en pacientes sintomáticos. Sin embargo, estos beneficios deben ser tenidos en cuenta, ya que hay un aumento del riesgo de sangrado del 0,69% al año.

Los pacientes portadores de EAOP con una historia reciente de angioplastia coronaria o evento coronario agudo deben recibir terapia antiplaquetaria doble con AAS + Clopidogrel o AAS + Ticagrelor. El uso de dos antiplaquetarios a largo plazo no está exento de riesgos, ya que aumenta la probabilidad de eventos hemorrágicos 2 veces más si se compara con el uso de la monoterapia con AAS.

Pacientes revascularizados

Los pacientes sometidos a la revascularización de los miembros inferiores deben recibir terapia antitrombótica continuamente. En el subgrupo sometido a la cirugía convencional, tanto la Aspirina y el Clopidogrel o la combinación de Rivaroxaban con AAS presentan beneficios. En los pacientes quirúrgicos con riesgo bajo e intermedio de pérdida de alguna extremidad la monoterapia con AAS o Clopidogrel está bien indicada. En los subgrupos de mayor riesgo de pérdida de la extremidad tales como el bypass con prótesis, bypass para vasos de la pierna, flujo reducido, la asociación de Rivaroxaban + AAS debe ser prescripta. La terapia triple con 2 antiagregantes + anticoagulante debe evitarse ante el riesgo prohibitivo de eventos hemorrágicos.

En pacientes sometidos a tratamiento endovascular, la terapia estándar de doble antiagregación con AAS + Clopidogrel durante 1 a 6 meses seguidos de monoterapia contínua debe ser indicada.

A continuación se muestra un algoritmo para ayudar a la elección clínica del tratamiento antitrombótico en pacientes con EAOP (Fig 2).

Referencias bibliográficas:

Mohamad A. Hussain, Mohammed Al-Omran, Mark Creager, Deepak L. Bhatt et al. Antithrombotic therapy for peripheral artery disease. Journal of the American College of Cardiology 2018; 71(21): 2381-2496