Que antitrombótico usar em paciente com doença arterial obstrutiva periférica?

A Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP) é a terceira mais prevalente manifestação da aterosclerose atrás apenas da doença coronariana e cerebrovascular. Está presente em mais de 200 milhões de pessoas no mundo e é uma causa significativa de morbidade e mortalidade devido à perda do membro. Apesar da terapia antitrombótica ser parte importante do tratamento para prevenção de eventos cardiovasculares, os pacientes com DAOP são frequentemente subtratados. Além disso, há poucos estudos duplo-cegos, randomizados com tratamento clínico dos pacientes com DAOP, dificultando a uniformização de práticas clínicas e guidelines. É nesse contexto que visamos a resumir as evidências disponíveis sobre os agentes antitrombóticos no tratamento da DAOP.

O estreitamento devido à aterosclerose da aorta infra-renal e das artérias dos membros inferiores é a principal causa da DAOP e a ativação plaquetária desempenha papel importante no surgimento e agravamento dessas lesões. Do ponto de vista da decisão clínica, os pacientes portadores de DAOP devem ser divididos em 3 grandes grupos:

• Assintomáticos;
• Sintomáticos;
• Revascularizados

Baseado nesta divisão, seguem os principais estudos com evidência de antitrombóticos em DAOP(Fig 1):

Pacientes assintomáticos

Atualmente, não há evidência da eficácia de aspirina em pacientes portadores de DAOP assintomáticos, entretanto dado o risco aumentado de eventos cardiovasculares, o tratamento com AAS em pacientes assintomáticos é sensato, particularmente se há evidência de doença aterosclerótica em outros leitos arteriais.

Pacientes sintomáticos

Pacientes com DAOP sintomática devem ser tratados com agentes antitrombóticos a fim de reduzir o risco cardiovascular. O uso em esquema de monoterapia de AAS ou clopidogrel é recomendado, embora estudos robustos de pacientes com DAOP sejam limitados e as inferências feitas através de análise de subgrupos de estudos cardiovasculares. Estes estudos demonstram uma redução de 1,5% ao ano de complicações vasculares sérias com o uso de AAS em pacientes portadores de DAOP sintomática. Logo, apesar da fraca evidência, o uso de AAS em monoterapia deve ser encorajado em pacientes com DAOP sintomática.

Outros agentes também foram estudados como prevenção secundária. O estudo CAPRIE demonstrou um benefício do clopidogrel sobre o AAS em pacientes com DAOP demonstrando uma redução anual de 1,15% em eventos vasculares. Já o COMPASS evidenciou que o uso de Rivaroxaban associado ao AAS reduziu 1,54% ao ano o risco de amputação de membros em pacientes sintomáticos. Entretanto, estes benefícios devem ser ponderados, uma vez que há o aumento de risco de sangramento de 0,69% ao ano.

Pacientes portadores de DAOP com história recente de angioplastia coronariana ou evento coronariano agudo devem receber duplas antiagregação com AAS + Clopidogrel ou AAS + Ticagrelor. O uso de dois antiagregantes a longo prazo deve ser não é isento de riscos, uma vez que aumenta a chance de eventos hemorrágicos em 2 vezes se comparada com o uso de monoterapia com AAS.

Pacientes revascularizados

Pacientes submetidos à revascularização dos membros inferiores devem receber terapia antitrombótica continuamente. No subgrupo submetido à cirurgia convencional, tanto o AAS quanto o Clopidogrel ou a associação de Rivaroxaban com AAS apresentam benefícios. Nos pacientes cirúrgicos de risco baixo e intermediário de perda do membro a monoterapia com AAS ou Clopidogrel está bem indicada. Já nos do subgrupo de mais alto risco de perda do membro, tais como bypass com prótese, bypass para vasos da perna, desague pobre, a associação Rivaroxaban + AAS deve ser prescrita. A terapia tripla com 2 antiagregantes + anticoagulação deve ser evitada devido ao risco proibitivo de eventos hemorrágicos.

Nos pacientes submetidos ao tratamento endivascular, a terapia padrão de dupla antiagregação com AAS + Clopidogrel por 1 a 6 meses seguida de monoterapia contínua deve ser a indicada.

Abaixo segue um algoritmo para o auxílio à escolha clínica de manejo antitrombótico em pacientes com DAOP(Fig2).

Referências bibliográficas:Mohamad A. Hussain, Mohammed Al-Omran, Mark Creager, Deepak L. Bhatt et al. Antithrombotic therapy for peripheral artery disease. Journal of the American College of Cardiology 2018; 71(21): 2381-2496.