Quanto tempo deixar com dupla anti-agregação? Uma pergunta sem resposta.

4 estudos foram apresentados ontem no congresso da American Heart Association (AHA) tentando avaliar qual a melhor duração da dupla anti-agregação plaquetária em pacientes que receberam um stent farmacológico.

O maior deles, o DAPT Study, comparou a duração de 12 meses vs 30 meses do tratamento com aspirina vs aspirina + tienopiridínico (clopidogrel ou prasugrel).

Foram 9.961 pacientes. Os desfechos avaliados foram trombose de stent, eventos cardiovasculares maiores (MACE - morte, IAM e AVC) e sangramentos moderados a grave (desfecho de segurança). Houve uma redução na trombose de stent (0,4% vs 1,4%, HR 0,29) e de MACE (4,3% vs 5,9%, HR 0,71), e um aumento no sangramento (2,5% vs 1,6%). Lembrando que pacientes de alto risco de sangramento foram excluídos desse estudo.

Além disso, mostrou que nos 2 grupos houve um aumento no risco de eventos isquêmicos nos primeiros 3 meses após descontinuação do tienopiridínico (mesmo no grupo de 30 meses de terapia), sugerindo que esses pacientes talvez devessem ficar mais tempo (ou indefinidamente) com a dupla anti-agregação.

Um achado inesperado foi uma tendência a maior mortalidade por causas não-cardíacas no grupo de longa duração. Houve uma maior taxa de mortes relacionadas a câncer no grupo que continuou com o tienopiridínico, um achado que pode não estar relacionado à terapia anti-agregante. Para esclarecer melhor essa questão foi realizada uma metanálise com 69.644 pacientes que foi publicada ontem no Lancet (incluindo o DAPT) mostrando não haver diferença de mortalidade entre aqueles que ficaram somente com aspirina vs dupla antiagregação (mortalidade total HR 1,05; mortalidade po causas não cardíacas HR 1,04, p ns).

Um sub-grupo do estudo DAPT foi apresentado separadamente – o TL-PAS (Taxus Liberté Post Approval Study). Nesses pacientes, que receberam o stent farmacológico Taxus da Boston Scientific, houve uma maior redução de eventos isquêmicos com o uso prolongado da dupla anti-agregação, e um maior risco de eventos após a interrupção do tratamento. Todos utilizaram prasugrel como tienopiridinico nesse grupo.

Os estudos ISAR-SAFE e ITALIC foram estudos menores, com pacientes de risco coronariano baixo (não tinham história rencente de síndrome coronariana aguda), que avaliaram principalmente a prevenção da trombose de stent. Não houve diferenças em eventos isquêmicos e sangramento entre os tratamentos. Seus resultados sugerem que nós poderíamos parar a dupla anti-agregação após 6 meses da colocação do stent em pacientes que possuem vários fatores de risco para sangramento.

Resumindo, não há um número mágico...pare a dupla anti-agregação com 6 meses...ou com 12 meses, 24 meses, 30 meses...

Os benefícios observados em estudos de longo prazo não traduzem somente uma redução de eventos relacionados à trombose de stent, mas também redução de eventos que poderiam ser atribuídos à doença coronariana de base (prevenção secundária).

O que os trabalhos sugerem, então, é que se o paciente tiver uma tendência a sangramento, seria possível parar a dupla anti-agregação com 6 meses. Se o paciente tolerar bem os primeiros 12 meses e se for de alto risco de isquemia, seria interessante considerar manter esse tratamento por mais tempo.

A decisão deve, portanto, ser individualizada, pesando os benefícios relacionados à isquemia e os riscos de sangramento.