Quando usar e quando não usar dose reduzida de DOACs

Os anticoagulantes orais diretos (direct oral anticoagulants – DOACs) foram uma revolução no tratamento da Cardiologia, especialmente no manejo da fibrilação atrial (FA). Diversos estudos randomizados mostraram sua superioridade em relação à varfarina na redução de hemorragia intracraniana, além de serem mais convenientes em virtude de não necessitarem de monitoração com exames laboratorais. Existem situações nas quais faz sentido usar dose reduzida de DOACs, porém muitas vezes esta redução de dose é utilizada de maneira inadequada¹.

(para mais detalhes sobre DOACs na FA e suas dosagens, checa esta postagem bem interessante nossa: https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/prescricao-de-doses-nao-recomendadas-de-doac-esta-associada-a-maior-mortalidade/)

Dois artigos recentes trazem informações relevantes a respeito desta questão. Em uma meta-análise de estudos observacionais abrangendo cerca de 237 mil pacientes publicada no periódico International Journal of Cardiology, Pereira e cols². avaliaram o impacto clínico de utilização inadequada de doses reduzidas de DOACs na FA. Já em um artigo de revisão publicado no periódico JAMA Cardiology, Bikdeli e cols. trazem um sumário das evidências que endossam o uso de dose reduzida de DOACs de maneira adequada, assim como discutem o que é aprovado pelas agências regulatórias³. Eis os principais pontos destes dois artigos:

• O uso de dose reduzida “off-label” (ou seja, fora do que se recomenda na bula) de DOAC se associa à maior mortalidade (hazard ratio [HR] 1,27; IC 95% 1,09-1,48) e a maior ocorrência de eventos cardiovasculares (HR 1,32; IC 95% 1,08-1,62) em pacientes com FA. Ao contrário do que se imagina, a dose reduzida não se associou a uma maior proteção contra sangramento maior (HR 1,02; IC 95% 0,91-1,15).
• O ajuste dose é adequado quando existe algum fator que influencie na farmacocinética da medicação, como interações medicamentosas ou função renal reduzida. A percepção de risco aumentado de sangramento ou subestimativa do risco tromboembólico não deve ser motivo adequado para uso de dose reduzida do DOAC.
• Em alguns casos, como prevenção primária de tromboembolismo venoso (TEV) pós hospitalização, é razoável o uso de doses reduzidas de DOACs em comparação às doses padrão de anticoagulação plena utilizadas na FA ou na prevenção secundária de TEV.
• Apixabana, dabigatrana, edoxabana e rivaroxabana necessitam de ajuste de dose em pacientes com disfunção renal (embora a dose ajustada de dabigatrana não tenha sido avaliada nos estudos randomizados). Apenas a apixabana é aprovada pelo FDA para uso em pacientes com IRC dialítica.
• O uso de rivaroxabana em doses muito reduzidas, de 2,5 mg duas vezes ao dia, pode ser considerado (acrescentado à aspirina) em pacientes de alto risco vascular, como por exemplo aqueles com AVC prévio, infarto prévio ou doença vascular periférica sintomática.
• Na prevenção secundária de longo prazo após um TEV (isto é, após 6-12 meses em uso de dose plena), pode ser considerado o uso de rivaroxabana ou apixabana em dose reduzida.

Portanto, diante de um paciente que tem indicação para usar DOAC, uma pergunta é crucial: qual é a dose correta a fim de promover uma proteção contra eventos cardiovasculares e ao mesmo tempo manter um risco aceitável de sangramento? Três fatores então devem ser levados em conta: peso corporal, função renal e interações medicamentosas. Para a maioria das situações clínicas do dia a dia, os pacientes não vão precisar de ajuste de dose, sendo a dose default geralmente eficaz e segura. Com esta premissa em mente, podemos encontrar o tão sonhado sweet spot no tratamento dos nossos pacientes com risco elevado de eventos tromboembólicos.

1. Arantes FBB, Furtado RHM. The great discovery of DOACs and why physicians insist on misusing it: A paradox of the 21 century. Int J Cardiol. 2022: S0167-5273(22)00809 https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0167-5273(22)00809-9
2. Pereira MQ, David C, Almeida AG, Brito D, Pinto FJ, Caldeira D. Clinical effects of off-label reduced doses of Direct Oral Anticoagulants: A systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol 2022; 362:76-82. https://www.internationaljournalofcardiology.com/article/S0167-5273(22)00580-0/fulltext
3. Bikdeli B, Zahedi Tajrishi F, Sadeghipour P, Talasaz AH, Fanikos J, Lippi G, et al. Efficacy and Safety Considerations With Dose-Reduced Direct Oral Anticoagulants: A Review. JAMA Cardiol 2022 10.1001/jamacardio.2022.1292. Epub ahead of print. https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/article-abstract/2793119