Quando indicar revascularização miocárdica antes de cirurgias não cardíacas?

A preocupação com a avaliação do risco cardiovascular no contexto da realização de uma cirurgia não-cardíaca decorre do fato de o infarto agudo do miocárdio (IAM) ser uma das complicações mais frequentes e a que mais comumente leva ao óbito. Esta avaliação só fará sentido caso o encontro de alterações leve a pelo menos uma das seguintes opções:

• Contraindicação do procedimento: na ocasião em que o risco de complicações supera os potenciais benefícios do procedimento;
• Indicação de medidas que visem à diminuição do risco cardiovascular: farmacoproteção ou revascularização miocárdica.

Um dos poucos estudos que avaliaram o benefício da revascularização profilática antes da realização de cirurgias não-cardíacas foi publicado em 2004 na revista New England Journal of Medicine. Neste trabalho, CARP trial, foram incluídos 510 pacientes candidatos a cirurgias vasculares arteriais (correção de aneurisma de aorta abdominal ou tratamento de isquemia de membros inferiores).(1) A solicitação da coronariografia foi definida pela presença de fatores de risco associado à presença ou ausência de isquemia em testes não invasivos. Pacientes com pelo menos uma lesão coronariana maior que 70% foram randomizados para revascularização (cirúrgica ou percutânea) previamente ao procedimento cirúrgico. Não houve diferença entre os grupos com relação ao desfecho primário (mortalidade em longo prazo) ou secundário (IAM, acidente vascular encefálico, amputação de membro ou diálise).

Alguns aspectos deste estudo merecem consideração. Primeiramente, somente 1/3 dos pacientes apresentavam doença arterial coronariana triarterial. Em segundo lugar, a fração de ejeção média nos 2 grupos foi normal. Em terceiro lugar, a maior parte dos pacientes (51%) tinha somente 1 fator de risco pelo escore de Lee.(2) Tais dados indicam que os pacientes estudados, de modo geral, foram de menor risco cardiovascular e que, provavelmente, se beneficiariam menos de uma revascularização miocárdica, mesmo fora do contexto perioperatório. Finalmente, seria muita pretensão encontrar diferença de mortalidade entre as duas formas de tratamento ao se estudar somente 510 pacientes. Lembrando ainda que não existe diferença de mortalidade entre os pacientes com doença coronariana estável submetidos a tratamento clínico ou revascularização (cirúrgica ou percutânea) fora do contexto cirúrgico.

Apesar disso, tal estudo acrescenta a informação que a revascularização “profilática” não deve ser realizada de forma rotineira para a redução de eventos relacionados exclusivamente ao período perioperatório. Sua indicação deve seguir as diretrizes de tratamento de doença coronariana estável, podendo-se ser realizada em pacientes assintomáticos quando a área em risco for considerada grande. Entretanto, deve-se atentar para o intervalo mínimo desejado entre a revascularização e a cirurgia previamente planejada, devendo-se seguir o quadro abaixo. Caso a cirurgia não possa ser postergada por longos períodos, deve-se optar por um método que não necessite de um longo tempo de espera. Tal tempo, no caso dos tratamentos percutâneos, se devem ao risco aumentado de sangramento pelo uso de dupla antiagregação plaquetária.

RevascularizaçãoIntervalo mínimoIntervalo idealCirurgiaDesconhecido30 diasAngioplastia com balão7 dias14 diasStent convencional14 dias6 semanasStent farmacológico1 ano para os stents farmacológicos de primeira geração e 180 dias para os demaisIndefinida

1. McFalls EO, Ward HB, Moritz TE, Goldman S, Krupski WC, Littooy F, et al. Coronary-artery revascularization before elective major vascular surgery. N Engl J Med. 2004;351(27):2795-804.
2. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, Thomas EJ, Polanczyk CA, Cook EF, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999;100(10):1043-9.