Quando Indicar Marca-passo na Doença do Nó Sinusal?

A disfunção do nó sinusal se caracteriza por alterações no seu funcionamento que quando acompanhadas de sintomas (síncope, pré-síncope, tonturas e etc.) recebe o nome de doença do nó sinusal (DNS). Do ponto de vista eletrocardiográfico, a disfunção do nó sinusal pode se apresentar por meio de pausas, ritmos de escape, síndrome bradi-taqui ou bradicardia sinusal.

Bradicardia sinusal, que no passado era definida como um ritmo sinusal com frequência cardíaca (FC) < 60 bpm, atualmente, segundo a diretriz de laudos eletrocardiográficos da SBC, Arq Bras Cardiol 2016; 106(4Supl.1):1-23, é definida como FC < 50 bpm. Isso porque se sabe atualmente, que pessoas normais podem, frequentemente, apresentar frequências entre 50 a 60 bpm. Já comentei em post prévio, o que fazer frente a pausas no Holter de 24h, se não se recorda, dê uma olhada lá (https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/pausas-no-holter-e-agora-o-que-fazer).

Mas a questão agora é outra: quando se deve indicar um marca-passo definitivo para um paciente com DNS? Em medicina é comum sempre se tentar achar um número “mágico” que defina se há ou não indicação de algo.

DICA:

• Quando se trata de implante de marcapasso na DNS, o ponto central não é um número e sim correlacionar os SINTOMAS de baixo fluxo cerebral aos achados eletrocardiográficos. Lembrar que neste cenário, o marca-passo melhora sintomas e não sobrevida!

Para se tentar entender melhor esse assunto vamos ver o que fala a nova diretriz americana sobre o tema, Heart Rhythm. 2018 Oct 31. pii: S1547-5271(18)31127-5. Pacientes jovens, especialmente atletas bem condicionados, têm um tônus parassimpático exacerbado no repouso associado com FC < 40 bpm ou pausas > 5,0 segundos. Bradicardia também pode ser vista durante o sono. Esses pacientes costumam ser completamente assintomáticos e implante de marca-passo não está indicado. Lembrar que embora o implante seja uma cirurgia de baixo risco, complicações (infecções, perfurações, desposicionamento de cabos e etc.) e até morte podem ocorrer.

Desta forma, veja na tabela abaixo as indicações de implante de marcapasso definitivo na DNS.

• Note, que o ponto chave é a correlação entre sintomas e os achados eletrocardiográficos, e não números (FC, segundos de pausas e etc.).

Recomendações de Marcapasso Definitivo para Tratamento de Bradicardias Secundárias à Disfunção do Nó Sinusal1. Pacientes com sintomas diretamente atribuídos à disfunção do nó sinusal.- Classe de recomendação I.- Nível de evidência C – dados limitados.2. Pacientes com bradicardia sinusal secundária a fármacos insubstituíveis.- Classe de recomendação I.- Nível de evidência C – opinião de especialista.3. Pacientes com síndrome bradi-taqui e sintomas atribuídos à bradicardia.- Classe de recomendação IIa.- Nível de evidência C – opinião de especialista.4. Pacientes com insuficiência cronotrópica.- Classe de recomendação IIa.- Nível de evidência C – opinião de especialista.