Quando fazer o segundo antiplaquetário na síndrome coronariana aguda?

Você está lá de plantão na sala de emergência quando chega um paciente com quadro típico de síndrome coronariana aguda sem supra de ST. E agora? Quando fazer o segundo antiplaquetário? Administrar logo ali mesmo ou deixar para um segundo momento? Vamos resumir o que você precisa saber sobre esse assunto.

Desde o começo dos anos de 2000, o estudo CURE mostrou que a associação de um segundo antiplaquetário (no caso, clopidogrel) à aspirina reduzia eventos cardiovasculares. Anos depois, antiplaquetários mais potentes foram estudados nos trials TRITON (investigou o uso do prasugrel) e PLATO (avaliou a medicação ticagrelor). Depois de todos esses estudos, como fica a questão do timing para fazer o segundo antiplaquetário?

Qual seria a vantagem de você fazer um segundo antiplaquetário de cara, assim que o paciente chegar na emergência? Você atingiria uma inibição plaquetária mais cedo e teoricamente isso poderia diminuir mais a frente as chances de ter efeitos isquêmico. Qual a desvantagem ? Esses antiplaquetários bloqueiam a ação das plaquetas durante vários dias. Assim, se o paciente for para o cateterismo e a anatomia for cirúrgica (ex: triarterial com SYntax escore elevado) você vai ter que esperar 5 ou até 7 dias para pode operar esse paciente devido ao aumento do risco de sangramento causado pela dupla antiagregação plaquetária.

O que diz a nova diretriz de SCA sem supra da SBC publicada em 2021?

• optou por fazer cate precoce no seu paciente (<24h)? Deixe para fazer o segundo antiplaquetário após checar o resultado do cate. Se na hora do cateterismo for decido por angioplastar ou for decidido por tratamento clínico, você vai fazer o antiplaquetário já na sala de hemodinâmica. Já se for optado por intervenção cirúrgica, a medicação não será feita, o paciente será submetido à cirurgia e apenas no pós-op será associado o segundo antiplaquetário.

Essa recomendação foi bastante baseada no estudo ACCOAST que observou que o uso de prasugrel na sala de emergência aumentou o risco de sangramentos e não diminuiu o risco de isquemia.

Mas se estou lá numa UPA da vida em que demora dias e dias até transferir um paciente com SCA sem supra para um hospital terciário? Nesse cenário onde vai ter um retardo muito grande até a realização do cate, ai sim você pode considerar fazer o segundo antiplaquetário já ali na emergência. Lembrando que nesse cenário, dos 3 antiplaquetários disponíveis, os únicos dois que podem ser feitos na sala de emergência são o Clopidogrel e o Ticagrelor.