Quando fazer o segundo antiplaquetário no paciente com síndrome coronária sem elevação do segmento ST?

A utilização de um segundo antiplaquetário em associação ao Ácido acetilsalicílico (AAS) é recomendação classe I (Nível de Evidência A) nas atuais diretrizes nacionais e internacionais sobre síndrome coronária aguda sem elevação do segmento ST (SCASST). Entretanto, uma dúvida prática importante é saber quando começar o segundo antiplaquetário: Na suspeita clínica? No momento do diagnóstico? Após definir anatomia? As diretrizes não são muito claras e consensuais quanto ao melhor momento para utilização do segundo antiplaquetário e suas recomendações têm modificado ao longo do tempo.

A diretriz mais recente (Sociedade Europeia 2015) aborda o tema de maneira específica e afirma que se trata de uma questão controversa e que, por não existir uma investigação adequada com clopidogrel e ticagrelor, a diretriz não formulou nenhuma recomendação a favor ou contra pré-tratamento na estratégia invasiva precoce, exceto para prasugrel, que não se deve fazer pré-tratamento. Se manejo conservador, deve-se iniciar inibidor P2Y12 (preferencialmente ticagrelor) assim que o diagnóstico for confirmado.

Essa recomendação está de acordo com as evidências disponíveis, pois os estudos que demonstraram benefício ao utilizar o pré-tratamento com clopidogrel utilizaram uma abordagem conservadora, diferente da recomendada atualmente. A diretriz europeia de 2015 coloca como classe I (nível de evidência A) estratificação invasiva em 24 horas para todos os casos de SCASST que apresentem curva de marcadores (IAM sem supra de ST), alteração de ST e/ou GRACE > 140. Ou seja, todos os pacientes que apresentem os mesmos critérios de inclusão do CURE, TRITON e PLATO devem ir para angiografia em até 24 horas preferencialmente, segundo diretrizes atuais. O problema é que justamente na situação de estratificação invasiva precoce, é quando temos a dúvida se devemos pré-tratar o paciente!

Dica - O conceito de pré-tratamento em SCASST deve ser aplicado ao tratamento realizado antes da angiografia coronária em pacientes submetidos à abordagem invasiva precoce. Esta discussão sobre pré-tratamento não se aplica a casos em que se opta por manejo inicialmente conservador, já que, habitualmente, não há definição sobre a realização de cineangiocoronariografia, ou esta será tardia.

O único estudo feito para avaliar o pré-tratamento neste cenário de estratificação precoce rotineira foi o ACCOAST que utilizou o prasugrel, mostrou ausência de benefício com o pré-tratamento, e pior ainda, demonstrou maior risco hemorrágico com essa prática.

Após o estudo ACCOAST houve aumento nas discussões sobre esse tema que ainda divide opiniões na comunidade médica. Segue abaixo uma tabela com os principais argumentos a favor e contra o pré-tratamento.

Em resumo, serviços que não realizam estratificação invasiva precoce nos casos de SCASST devem aplicar as evidências do estudo PCI-CURE e utilizar precocemente o inibidor de P2Y12. Porém, nos serviços que realizam estratificação invasiva precoce, as evidências e as recomendações das diretrizes atuais nos deixam as duas opções (pré-tratar ou não) como aceitáveis, de acordo com a escolha do segundo antiplaquetário a ser utilizado (diretrizes não recomendam o pré-tratamento quando o segundo antiplaquetário escolhido for o prasugrel).

Referência: Qual o Melhor Momento para o Segundo Antiplaquetário na Síndrome Coronariana Aguda sem Elevação do ST? de Barros e Silva PGM et al. Arq Bras Cardiol. 2016; 106(3):236-246