É possível quantificar a isquemia miocárdica na ressonância de estresse?

É pratica comum na investigação de doença coronária (DAC) a avaliação de isquemia miocárdica pois há evidência de que a simples presença desse achado tem implicação prognóstica. A quantificação da isquemia (carga isquêmica) também tem implicação prognóstica e tem sido o foco dos estudos clínicos mais recentes. Técnicas tradicionais como o SPECT já possuem dados científicos confiáveis quanto limiar de carga isquêmica e esses dados tem sido extrapolados para estudos de ressonância magnética cardíaca (RMC), porém sem evidência de que essa extrapolação é válida.

Foi publicado no JACC Imaging (DOI: 10.1016/j.jcmg.2017.07.022 ) desse mês um estudo cujo objetivo foi validar a utilidade prognóstica do estudo da carga isquêmica por RMC através dos limites já estabelecidos e utilizados nos estudos de medicina nuclear.

Foram incluídos 395 pacientes com suspeita de DAC investigados com RMC de estresse com adenosina por meio de análises visual (tradicionalmente realizada) e quantitativa (myocardial perfusion reserve – MPR). Utilizou-se o limiares de ≥ 2 segmentos (modelo de 16 segmentos da AHA – excluído o ápex) ou ≥ 10% da massa miocárdica. Endpoint primário composto: morte cardiovascular, infarto miocárdico não fatal, morte súbita abortada e revascularização tardia (> 90 dias após o início do seguimento) com seguimento médio de 460 dias.

O endpoint primário foi atingido em 52 pacientes, sendo a maior parte deles decorrente de revascularização tardia (39 paciente).

Após 2 anos, o uso da carga isquêmica melhorou o valor prognóstico quando comparado a um modelo de base utilizando idade, sexo e a presença de realce tardio (AUC modelo base 0,75; AUC análise visual 0,84 e AUC análise qualitativa 0,85).

Analisando a curva de sobrevida livre de eventos tendo como base a presença ou ausência de realce tardio e carga isquêmica (dicotômico) observou-se que para ambas as abordagens (visual ou quantitativa) a associação desses fatores (realce e carga isquêmica) representa pior curva de sobrevida. Além disso, a curva de sobrevida foi pior para pacientes com isquemia (carga isquêmica + e realce tardio -) quando comparado a presença de realce tardio sem isquemia. A ausência de ambas variáveis correlacionou-se com melhor prognóstico.

Em resumo:

- O estudo foi importante para validar a extrapolação de carga isquêmica tradicionalmente utilizada em outras metodologias para a aplicação nos estudos de RMC

- Tanto a análise visual quanto a quantitativa agregaram informação prognóstica ao modelo base utilizado.

- Pacientes com carga isquêmica visual (≥ 2 segmentos) ou quantitativa (≥ 10% miocárdio) apresentam pior prognostico quando presentes isoladamente quando comparados a presença isolada do realce tardio (sem isquemia). A sobrevida livre de eventos foi ainda pior quando as duas variáveis (realce e carga isquêmica) estavam presentes.

Nota prática: Na grande maioria dos exames de RMC na pratica clínica atual, a análise de perfusão miocárdica é feita através do modo qualitativo (visual). Dessa forma, valorize o estudo que demonstrar mais de 2 segmentos isquêmicos como isquemia significativa.

Prognostic Value of Quantitative Stress Perfusion Cardiac Magnetic Resonance. Eva C. Sammut, Adriana D.M. Villa, Gabriella Di Giovine, Luke Dancy, Filippo Bosio, Thomas Gibbs, Swarna Jeyabraba, Susanne Schwenke, Steven E. Williams, Michael Marber, Khaled Alfakih, Tevfik F. Ismail, Reza Razavi, Amedeo Chiribiri JACC: Cardiovascular Imaging May 2018, 11 (5) 686-694; DOI: 10.1016/j.jcmg.2017.07.022