Qual o papel da angiotomografia de coronárias na sala de emergência?

O diagnóstico de síndrome coronária aguda (SCA) em pacientes que procuram o pronto-socorro (PS) com dor torácica ou algum equivalente anginoso, especialmente naqueles que se apresentam sem alteração no ECG e com enzimas cardíacas normais, é um desafio nas salas de emergência.

A incidência de SCA em pacientes sem história prévia de um evento coronariano, com ECG e enzimas cardíacas normais é em torno de 1% a 8%. Embora não elevada, a consequência do não reconhecimento desses pacientes é fonte importante de morbidade e mortalidade. Nesse cenário, vários protocolos de dor torácica incluem a utilização de testes não invasivos para uma estratificação segura e eficiente, ajudando na tomada de decisão diante desses pacientes. Sabendo que a SCA representa quase um quinto das causas de dor torácica, o que fazer diante desse cenário com o objetivo de confirmar ou excluir no menor tempo possível a possibilidade de os sintomas do paciente serem devidos a uma SCA?

A angiotomografia de coronárias (AngioTC) é uma ferramenta diagnóstica acurada, com elevada sensibilidade e valor preditivo negativo na avaliação da doença arterial coronariana, fornecendo dados diagnósticos e prognósticos que se correlacionam diretamente com os dados fornecidos pela cineangiocoronariografia. No contexto da sala de emergência, o papel da AngioTC é tentar reduzir as altas indevidas e internações desnecessárias, promovendo desfecho seguro para o paciente e redução de custos hospitalares.

Estudos controlados, multicêntricos e randomizados, tem demonstrado a utilidade da AngioTC na estratificação de risco de pacientes com dor torácica na sala de emergência. Apresentando função de diagnóstico, prognóstico e de custo-efetividade para pacientes com baixa a intermediária probabilidade de doença arterial coronariana.

Resumos dos 3 principais trials:

- CT-STAT: incluídos 699 pacientes, dos quais 361 no grupo AngioTC e 338 no grupo cintilografia de perfusão miocárdica. Teve como objetivo primário o tempo para diagnóstico. Os pacientes do grupo AngioTC tiveram uma redução de 54% nesse tempo (2,9 h x 6,3 h; p < 0,0001) comparado ao protocolo padrão com cintilografia. Os custos envolvidos e a segurança constituíram os objetivos secundários. Com relação aos custos, também foram menores dentre os pacientes que utilizaram AngioTC, com uma redução de 38% (p < 0,0001). A taxa de eventos cardíacos maiores não diferiram entre os grupos (0,8% x 0,4%, p = 0,29) durante um follow up de seis meses. Em resumo, esse estudo mostrou que o uso da AngioTC resultou em um diagnóstico mais precoce, com menor custo do que a cintilografia, e com o mesmo grau de segurança.

- ACRIN PA: envolveu 1.370 pacientes de risco baixo a intermediário, desses, 908 no grupo AngioTC e 462 no grupo que recebeu cuidados tradicionais (teste ergométrico, cintilografia, eco estresse). O objetivo primário desse estudo foi segurança, avaliado pela taxa de eventos cardíacos maiores (morte cardíaca ou infarto do miocárdio) dentro de 30 dias. No grupo angioTC, 640 (83%) não tinham DAC, o que permitiu um maior número de alta hospitalar direto do PS comparado ao protocolo padrão (49,6% x 22,7%, IC 95%: 21,4 a 32,2), resultando em uma redução significativa no tempo de permanência hospitalar (12,3h vs. 24,7h, p < 0,001). No acompanhamento de 30 dias nenhum desses 640 pacientes apresentaram morte ou infarto do miocárdio, refletindo uma alta segura. Em resumo, o grupo da AngioTc apresentou o mesmo grau de segurança em relação ao grupo cuidados tradicionais, com menor tempo de diagnóstico e alta mais precoce do PS.

- ROMICAT II: Incluídos 1000 pacientes, 501 foram randomizados para o grupo da AngioTC, e 499 para o grupo que recebeu cuidados tradicionais que consistia em seguir protocolos de dor torácica específicos da rotina das instituições envolvidas (teste ergométrico, cintilografia, eco estresse, nenhum teste não invasivo). O objetivo primário foi o tempo de permanência hospitalar, onde os pacientes submetidos a AngioTC tiveram uma redução significativa de 7,6 h (p < 0,001) quando comparado ao grupo tratamento padrão, refletindo uma alta hospitalar mais precoce (47% x 12%, p < 0,001). Houve maior exposição à radiação no grupo AngioTc. Não houve diferenças significativas com relação a eventos cardiovasculares adversos em 28 dias de seguimento. O custo médio acumulado de cuidados foi semelhante entre os grupos (p = 0,65). Em resumo, esse estudo mostrou que o uso da AngioTC resultou em diminuição importante do tempo de diagnóstico e alta mais precoce, sem diferença em relação aos custos hospitalares, e com o mesmo grau de segurança do grupo cuidados tradicionais.

Dito isso, finalizamos o post com algumas impressões pessoais:

• A AngioTC é uma opção de exame não invasivo na emergência para pacientes de baixo e intermediário risco, apresentando elevado valor diagnóstico e prognóstico para SCA;
• Para sua realização é necessário uso de contraste iodado e radiação ionizante, porém não é preciso nenhum tipo de agente estressor para aquisição do exame;
• O uso da AngioTc como exame de imagem inicial no manejo de pacientes com dor torácica aguda, reduz o tempo de permanência hospitalar, permite um diagnóstico mais precoce, aumentando a eficiência na tomada de decisão médica na sala de emergência, sem gerar aumento nos custos totais e sem risco de alta hospitalar de pacientes com SCA.

Referências:

1. Goldstein JA, Chinnaiyan KM, Hayes SW et al. The CT-STAT (Coronary Computed Tomographic Angiography for Systematic Triage of Acute Chest Pain Patients to Treatment) trial. J Am Coll Cardiol. 2011;58(14):1414-22.
2. Litt HI, Gatsonis C, Entrikin DW et al. CT angiography for safe discharge of patients with possible acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2012;366(15):1393-403.
3. Hoffmann U, Truong QA, Nagurney JT et al; ROMICAT-II Investigators. Coronary CT angiography versus standard evaluation in acute chest pain. N Engl J Med. 2012;367(4).