Qual enxerto ideal para usar na cirurgia de revascularização miocárdica?

Mais de meio século após a realização da primeira cirurgia de revascularização do miocárdio (CRVM) por René Favarolo na Cleveland Clinic, o estado da arte acerca dos enxertos ideais ainda continua em debate. Quando tecnicamente factível, o uso do enxerto de mamária interna esquerda (MIE) para artéria descendente anterior (DA) constitui o melhor conduto, devido às suas excelentes taxas de patência a longo prazo.

A grande discussão gira em torno de qual seria o enxerto ideal para o segundo vaso: os que utilizam a veia safena (técnica mais consagrada) ou os enxertos com artéria radial.

Em artigo publicado recentemente no Journal of the American Medical Association, Gaudino e cols. trazem dados interessantes que nos permitem esclarecer melhor sobre este tema. Em uma meta-análise de dados de pacientes individuais de 5 ensaios clínicos randomizados (totalizando 1036 pacientes), os autores verificaram que o uso de enxerto radial, em comparação ao enxerto de safena na CRVM, se associou a uma redução de 23% no desfecho composto de morte ou infarto do miocárdio, num seguimento de 10 anos. Ainda, houve associação com menores taxas de nova revascularização, 38% a menos, a favor do enxerto radial. Diversas análises adicionais de sensibilidade mostraram que os resultados não mudaram mesmo levando-se em conta eventuais perdas de seguimento e os riscos de viés em cada estudo. Além disso, os resultados não foram afetados por fatores como idade, sexo, histórico de diabetes, ou fração de ejeção reduzida.

O que estes resultados representam e como eles influenciam a nossa prática?

Em primeiro lugar, trata-se de uma prova de conceito importante, uma vez que sugere uma potencial superioridade de enxerto arterial em relação ao venoso. Tal achado, aliás, tem plausibilidade biológica, se levarmos em conta que a estrutura vascular do enxerto venoso não está preparada para suportar as altas cargas pressóricas e estresse de cisalhamento presentes na circulação arterial. Isso explicaria suas menores taxas de patência a longo prazo, com consequentemente maior risco de complicações cardiovasculares. Em segundo lugar, o resultado é expressivo, uma vez que houve redução de eventos graves como morte e infarto, e não apenas da necessidade de nova revascularização. Entretanto, há que se ressaltar que a aplicabilidade desses achados depende muito da realidade local. A enxertia de artéria radial é tecnicamente mais desafiadora para o cirurgião. Além disso, alguns pacientes podem não ser elegíveis para a técnica por terem anatomia inadequada (ou seja, quando o teste de Allen sugere que a irrigação do membro superior não pode ser preservada apenas pela artéria ulnar). Portanto, os resultados do estudo devem ser ponderados em relação à disponibilidade de cada uma dessas técnicas em cada serviço e da experiência de cada cirurgião com cada uma delas. Enquanto isso, o estado da arte sobre o enxerto ideal na CRVM ainda terá muitas discussões.