Qual a dose de ataque de clopidogrel nas SCA em pacientes idosos?

Apesar de termos falado previamente  da abordagem da SCA no idoso, hoje enfocaremos no uso da dose de ataque de clopidogrel ( 300mg) em pacientes com idade >= 75 anos.

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O clopidogrel ainda é o antiplaquetário adicionado  ao AAS mais utilizado no Brasil no contexto de síndromes coronarianas agudas. Porém tenho notado que existe uma dúvida quanto a se realizar a dose de ataque (300mg) ou  introduzir apenas a dose convencional ( 75 mg) nesta população devido as maiores incidências de comorbidades, disfunção renal e baixo peso o que sugeriria um maior risco de sangramento.

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Em revisão da literatura pode-se observar que nas Síndromes Coronarianas  Agudas Sem supra de ST as recomendações das principais diretrizes (  ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction ,  Diretriz Brasileira sobre Angina Instável e IAM sem supra de ST de 2007 , II Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010) ,  ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation (2011) ) revelam que  mesmo nos pacientes com mais de 75 anos não há necessidade de ajuste de dose devido a idade  pois  não aumentou significativamente o risco de sangramento comparado com a dose padrão.

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No CURE, que foi o principal estudo que embasou o uso do clopidogrel , os maiores benefícios do uso da medicação ( Ataque com 300mg e manutenção com 75 mg) foram nos pacientes com elevação de troponina, Infra desnivelamento de ST  e idade >60 anos com DAC previa.

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Em recente estudo publicado em setembro de 2011 derivado do registro FAST – MI confeccionado especificamente para avaliar a eficácia e segurança da dose de ataque do clopidogrel ( >=300mg ) comparado com a dose convencional ( 75mg ) em pacientes com >= 75anos, foram avaliados 791 pacientes com IAM com até  48 horas  e que receberam clopidogrel ( 466 pctes com dose de ataque > = 300mg VS dose convencional de 75 mg). Foi demonstrado que nesta população a dose de ataque não apresentou maiores riscos de sangramento, porém não alterou mortalidade em 30 dias e 12 meses.

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Portanto, nos pacientes idosos  com SCA sem supra de ST ( alto risco e risco intermediários), podem receber dose de ataque de clopidogrel após avaliação individual de risco de sangramento. Acrescentamos uma SUGESTÂO nossa quanto a avaliação de risco de sangramentos.

Mais informações: http://cientifico.cardiol.br/cardiosource2/sindr-coron-aguda/int_artigo07.asp?cod=83

Nos pacientes com >=75 anos e com  SCA com SUPRA de ST que receberão trombolíticos a recomendação é que não se forneça a dose de ataque mantendo-se a dose convencional de apenas 75 mg.

LEMBRETES:

• EM TODOS AQUELES QUE FOREM SUBMETIDOS A ANGIOPLASTIA, A DOSE DE ATAQUE COM 300 – 600MG ESTÁ RECOMENDADA.
• Prasugrel é contra indicado em maiores de 75mg

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