Quais as contraindicações absolutas a trombolíticos no IAM?

Assunto bastante pedido em concursos. Quais as contraindicações absolutas a trombolíticos no cenário de IAM com supra de ST? É comum ficar-se em dúvida se alguns pontos são contraindicações apenas relativas ou se excluem completamente o uso da medicação. Para facilitar, propomos memorizar da seguinte forma: são 7 as contraindicações absolutas. Cinco situam-se na cabeça, uma no tórax e uma no abdome. Vamos ver quais são?

Na cabeça:

   
• qualquer histórico de sangramento intracraniano (AVCH)
   
• AVCI nos últimos 3 meses. Aqui há uma exceção relevante: se o pcte estiver frente a um IAM com supra de ST + AVCI em tempo hábil de ser trombolisado (primeiras 4,5h) - pode-se usar a medicação. Mas é uma situação incomum.
   
• Trauma significativo em face ou crânio nos últimos 3 meses
   
• Tumor em sistema nervoso central (não obrigatoriamente tem que ser maligno)
   
• Malformação arteriovenosa cerebral

No tórax:

   
• dissecção aguda de aorta. Por que colocou isto em tórax? Não podia ser abdome? Poder, pode. Mas a associação de dissecção aguda de aorta + IAM com supra costuma ocorrer na dissecção de aorta ascendente, a qual muitas vezes pode dissecar o óstio da coronária direita.

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No abdome:

   
• sangramento ativo. Colocamos em abdome porque sangramento no trato gastrointestinal é o cenário mais comum nestes casos. Note que é sangramento! Não basta dizer que o pcte tem história de úlcera péptica em uma endosopia feita 1 mês atrás. Tem que haver evidência de sangramento ativo. Caso contrário, doença ulcerosa entra como contraindicação relativa. Dica: menstruação não contraindica uso de trombolítico apesar de ser sangramento ativo uma vez que esta monta de sangramento não costuma trazer repercussão negativa para a paciente.
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A diretriz brasileira de 2015 ainda coloca como contraindicação discrasias sanguíneas mas este conceito fica um tanto em aberto.

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Basicamente o que não estiver na lista acima, é contraindicação relativa. Exemplo:

   
• Gestação? relativa
   
• Hipertensão não controlada (PAS>180 ou PAD > 110)? Relativa
   
• Massagem cardiopulmonar prolongada (o que pode induzir traumas internos e assim aumentar o risco de sangramento)? relativa