¿Puedo desescalonar la doble antiagregación de mi paciente?

En pacientes con síndrome coronario agudo (SCA), las guías recomiendan el uso de doble agregación antiplaquetaria (DAP) con aspirina más un bloqueador del receptor P2Y12 (el receptor de ADP en las plaquetas), como clopidogrel, prasugrel o ticagrelor, al menos un año 1. Sin embargo, aún no se sabe cuál de estos tres regímenes es el mejor, durante cuánto tiempo se debe usar cada uno de ellos, a qué dosis y en qué perfil de paciente.

Ante estas preguntas, un elegante metaanálisis publicado por Shoji et al. en el Journal of the American College of Cardiology buscó aclarar estas preguntas2. Los autores analizaron los resultados combinados de 15 ensayos controlados aleatorios, que cubrieron un total de 55 798 pacientes tratados con varios regímenes de DAP. Se utilizó un diseño de comparación de grupos indirecto llamado metanálisis en red. El uso del enfoque de desescalonada, es decir, el uso de PAD con aspirina más ticagrelor o prasugrel en el primer mes, seguido de aspirina más clopidogrel o prasugrel en dosis bajas, se asoció con una reducción significativa del sangrado en comparación con las otras estrategias ( DAP con clopidogrel, DAP con ticagrelor o DAP con prasugrel, con cocientes de riesgo 0,48 [IC 95% 0,30-0,77], 0,32 [IC 95% 0,20-0,52] y 0,36 [IC 95% 0,24-0,55], respectivamente). Además, la desescalonada aparentemente no se asoció con un aumento de los eventos isquémicos (infarto, ictus o muerte cardiovascular), es decir, el beneficio terapéutico pareció preservarse.

¿En qué nos pueden ayudar estos hallazgos en nuestra práctica clínica? Cabe señalar que este estudio debe interpretarse a la luz de algunas limitaciones metodológicas importantes.

• Primero, con respecto al resultado isquémico, hubo una gran heterogeneidad, tanto estadísticamente como en las definiciones, entre los estudios. En cuanto al resultado de hemorragia, se utilizaron varias definiciones diferentes entre los estudios, aunque el grado de heterogeneidad estadística fue bajo.
• En segundo lugar, una reducción del sangrado con la estrategia de disminución en comparación con la EAP con aspirina más clopidogrel no es biológicamente plausible, ya que en la primera estrategia se usa un régimen más potente (con prasugrel o ticagrelor) durante un mes, mientras que en la segunda estrategia se usa clopidogrel desde el principio. Asimismo, tampoco hay plausibilidad biológica para la estrategia de desescalonada para reducir la muerte cardiovascular en relación con la estrategia de PAD con prasugrel o ticagrelor.
• Finalmente, el único estudio en el metanálisis que probó directamente la disminución de la intensidad de clopidogrel después de un mes de ticagrelor o prasugrel, el estudio TOPIC3, incluyó solo 645 pacientes, en comparación con aproximadamente 13,000 en el estudio TRITON TIMI 38 que evaluó prasugrel versus clopidogrel4, y PLATO, comparando clopidogrel versus ticagrelor5.

Dadas estas limitaciones, los hallazgos del estudio antes mencionado aún deben considerarse generadores de hipótesis, mientras que nuevos estudios confirmatorios buscan responder a la pregunta de cuál es la mejor estrategia antiplaquetaria después del SCA. Por ejemplo, el estudio brasileño NEO-MINDSET (NCT04360720) evaluará otra estrategia, la monoterapia con ticagrelor o prasugrel versus DAP con aspirina más ticagrelor o prasugrel, en pacientes con SCA tratados con una intervención coronaria percutánea (ICP) 6. Por ahora, nuestro enfoque debe seguir basándose en las guías, que recomiendan la DAP (preferiblemente con aspirina más ticagrelor o prasugrel) durante al menos un año después del SCA, independientemente de la estrategia de tratamiento1. Sin embargo, en tres situaciones se puede considerar la estrategia de desescalamiento: 1) en pacientes que, por razones económicas, no tienen acceso a un año completo de tratamiento con el nuevo anti-ADP; 2) en el paciente cuyo riesgo de sangrado se percibe como muy alto a largo plazo; 3) y en el paciente en el que una prueba genética o de función plaquetaria sugiere un efecto adecuado del clopidogrel (teniendo en cuenta que esta última estrategia no se incluyó en el metaanálisis y los resultados de los estudios que evaluaron este abordaje siguen siendo inconsistentes) . En conclusión, continúa la búsqueda de la estrategia óptima de terapia antitrombótica en el SCA, que nos lleve al punto óptimo entre prevenir la isquemia sin aumento del sangrado, aún continua.

REFERÊNCIAS

1. Nicolau JC, Feitosa Filho GS, Petriz JL, Furtado RHM, Précoma DB, Lemke W, et al. Brazilian Society of Cardiology Guidelines on Unstable Angina and Acute Myocardial Infarction without ST-Segment Elevation – 2021. Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264.
2. Shoji S, Kuno T, Fujisaki T, Takagi H, Briasoulis A, Deharo P, Cuisset T, Latib A, Kohsaka S. De-Escalation of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Acute Coronary Syndromes. J Am Coll Cardiol. 2021; [Epub ahead of print].
3. Cuisset T, Deharo P, Quilici J, Johnson TW, Deffarges S, Bassez C, Bonnet G, Fourcade L, Mouret JP, Lambert M, Verdier V, Morange PE, Alessi MC, Bonnet JL. Benefit of switching dual antiplatelet therapy after acute coronary syndrome: the TOPIC (timing of platelet inhibition after acute coronary syndrome) randomized study. Eur Heart J. 2017; 38(41): 3070-3078.
4. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, Montalescot G, Ruzyllo W, Gottlieb S, Neumann FJ, Ardissino D, De Servi S, Murphy SA, Riesmeyer J, Weerakkody G, Gibson CM, Antman EM; TRITON-TIMI 38 Investigators. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2007; 357(20):2001-15.
5. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, Cannon CP, Emanuelsson H, Held C, Horrow J, Husted S, James S, Katus H, Mahaffey KW, Scirica BM, Skene A, Steg PG, Storey RF, Harrington RA; PLATO Investigators, Freij A, Thorsén M. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009; 361(11): 1045-57.

https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04360720?cond=NEO-MINDSET&draw=2&rank=1