Prova funcional de alto risco: será que seu paciente tem lesão de tronco?

A detecção da doença arterial coronariana (DAC) é o passo inicial para o manejo de pacientes com coronariopatia crônica. Essa informação tem uma maior importância quando o tronco da coronária esquerda (TCE) apresenta lesão significativa devido as atuais diretrizes recomendarem revascularização miocárdica para uma melhor sobrevida.

O estudo ISCHEMIA randomizou pacientes com isquemia miocárdica moderada ou importante para terapia medicamentosa x terapia medicamentosa + revascularização. Não apresentou diferença estatística entre os grupos para o resultado composto primário ou o desfecho secundário de doenças cardiovasculares, morte ou infarto do miocárdio. No entanto, pacientes com DAC > 50% no tronco de coronária esquerda pela angiotc foram excluídos da randomização. Lembrando o desenho do estudo:

Pois bem. Uma subanálise recente usando os dados do ISCHEMIA avaliou exatamente estes pacientes que foram excluídos do trial devido a lesão relevante de tronco de coronária esquerda. O objetivo desta análise post hoc do ISCHEMIA foi explorar os marcadores de parâmetros clínicos e de testes de estresse (teste ergométrico, ecocardiograma com estresse e cintilografia miocárdica) para identificar se essas modalidades seriam capazes de prever a presença de DAC > 50% no TCE detectadas pela angiotc.

Esse estudo apresentou um número de 414 pacientes, a idade mediana foi de 63 anos e 74% eram homens. Destes, 38% foram submetidos a cintilografia miocárdica (sendo 45% com teste de esforço e 55% com teste farmacológico), 22% a ecocardiograma com estresse (sendo 77% com teste de esforço e 23% com teste farmacológico) e 40% a teste ergométrico.

Com relação aos parâmetros clínicos estudados, análise de regressão logística mostrou que idade avançada, sexo masculino, etnia asiática e ausência de infarto prévio foram os únicos preditores de lesão de tronco >50%. Não houve diferença significativa entre pacientes diabéticos, tabagistas e hipertensos. Na análise dos exames funcionais, a presença de dilatação transitória do ventrículo esquerdo (VE) foi observada com mais frequência em pacientes com DAC > 50% no TCE nos pacientes submetidos à ecocardiografia com estresse, entretanto esse dado não foi observado nos pacientes submetidos à cintilografia miocárdica. Com relação aos pacientes que realizaram teste ergométrico, uma menor capacidade ao exercício e uma maior depressão do segmento ST foi vista nos pacientes com DAC > 50% no TCE. Entretanto em todos esses achados o valor preditivo incremental foi modesto.

Como conclusão do estudo: em pacientes com isquemia moderada ou grave, os parâmetros clínicos e de esforço foram preditores fracos para DAC > 50% no TCE pela angiotc. Para a maioria dos pacientes com isquemia moderada ou grave, a imagem anatômica é necessária para descartar DAC > 50% no TCE.

Alguns pontos que devemos levar em consideração e que podem levaram a uma limitação do estudo:

• reconhecer que pode ser difícil discriminar DAC > 50% no TCE de obstrução importante concomitante das artérias descendente anterior (DA) e circunflexa (Cx), ambos os cenários causam limitação de fluxo no mesmo território miocárdico;
• Pacientes com DAC > 50% no TCE têm uma alta prevalência de doença multiarterial associada;
• dilatação transitória do VE foi observada com maior frequência nos pacientes submetidos ao ecocardiograma de estresse. Talvez isso tenha sido decorrido de uma maior proporção de pacientes que foram submetidos ao estresse físico do que ao estresse farmacológico em comparação com a cintilografia miocárdica;
• A cintilografia miocárdica depende de uma diferença de relação do fluxo sanguíneo miocárdico de pelo menos 2:1 para detectar redução perfusional. Dessa forma, quando presente de forma concomitante redução de fluxo nos territórios da DA e Cx (isquemia balanceada) pode resultar na normalização da captação do traçador e subestimar a isquemia;
• Neste estudo foram incluídos os pacientes com DAC > 50% no TCE, entretanto, sabemos que nem toda DAC entre 50% a 70% no TCE é funcionalmente significativa;
• Foi utilizado angiotc para definir DAC > 50% no TCE. Sabe-se que o exame pode superestimar a gravidade da estenose, especialmente na presença calcificação extensa.

Referência:

1. Senior R., Reynolds H.R, Hochman J. S., et al. Predictors of Left Main Coronary Artery Disease in the ISCHEMIA Trial. JACC. February 22, 2022: 651-661–63.