Prescrição de doses não recomendadas de DOAC está associada a maior mortalidade

Na prevenção de AVC e eventos embólicos em pacientes com fibrilação atrial (FA), a prescrição de doses não recomendadas de anticoagulantes orais diretos (DOAC) foi associada a um risco aumentado de morte.

Esta foi a conclusão do registro global de anticoagulantes GARFIELD-AF, publicada recentemente. Os autores avaliaram a dose prescrita de DOAC em 10.426 pacientes, de acordo com as diretrizes e bulas de vários países. A maioria destes pacientes (72,9%) recebeu doses recomendadas de DOACs, mas 23,2% estavam utilizando doses abaixo do indicado, ​​e 3,8% doses acima do ideal. Na coorte brasileira, a porcentagem de prescrições com doses abaixo do recomendado chegou a 30%. A edoxabana foi o DOAC de maior chance para prescrição de subdoses.

Mas o achado mais importante deste estudo foi que a posologia inadequada de DOACs, tanto sub quanto superdosagem, foi associada a um aumento de 24% no risco de morte por todas as causas. Este aumento na mortalidade se deveu principalmente às taxas mais elevadas de morte cardiovascular, incluindo insuficiência cardíaca e infarto do miocárdio. O risco de AVC não foi significativamente diferente entre as dosagens, mas (como esperado), pacientes em uso de subdoses apresentaram menos sangramentos.

Os autores ainda exploraram alguns preditores para prescrição de subdose. Além da idade, peso, e função renal – usualmente utilizados para ajuste formal de doses, os demais preditores para subdosagem foram: sexo feminino, etnia não caucasiana, doença vascular, AVC prévio, diabetes e terapia antiplaquetária concomitante.

A conclusão do estudo é que a prescrição de doses não recomendadas foi associada a um risco aumentado de morte, mesmo após ajuste para fatores de linha de base.

Alguns aspectos devem ser mencionados: curiosamente, doses mais baixas não foram associadas a mais eventos trombóticos. Portanto, o risco de morte estaria relacionado à subdose em si, ou os médicos tendem a prescrever doses menores para pacientes que são naturalmente mais graves, de maior morbidade? Como estudo retrospectivo, estas são hipóteses que devem ser melhor esclarecidas.

Mas, de toda a forma, a mensagem principal deste estudo é: a dose certa de DOAC importa!

Temos que evitar a tentação de ajustar empiricamente a dose de um anticoagulante com base em características diversas que não sejam aquelas preconizadas em bulas.

Mas eu não posso reduzir a dose naquele paciente com alto risco de sangramento pelo escore HAS-BLED, por exemplo?

Não!! Lembrem que o HAS-BLED não contraindica a anticoagulação oral. Do contrário, ele sinaliza pacientes de maior risco para o uso destas medicações, e que, por estas razões, devem ser monitorados de perto. Isso pode ser feito com visitas mais frequentes, telemonitoramente, e educação do paciente.

Afinal, como é determinada a dose indicada do anticoagulante?

A dosagem do DOAC é baseada em estudos de fase 2 – que determinam a segurança de diferentes faixas de doses, e confirmada em grandes ensaios clínicos randomizados. Na sua maioria, os ajustes de doses são baseados na função renal, idade, peso, e potenciais interações com outros medicamentos. O principal risco de se utilizar subdose seria perda de eficácia e maior incidência de eventos embólicos, ao passo que doses mais altas podem expor o paciente a maiores chances de sangramento.

IMPORTANTE! As doses preconizadas foram aquelas que demonstraram eficácia nos grandes ensaios clínicos! Qualquer outra posologia em condição diversa significa que nosso paciente não está recebendo todo o benefício daquela medicação!

Qual as doses indicadas para cada DOAC?

ATENÇÃO! Os critérios não são os mesmos para todos os DOACs!

Segue aí um resumo fácil do Cardiopapers para você consultar:

ReferênciaCamm AJ, Cools F, Virdone S, e demais investigadores do Registro GARFIELD-AF. Mortality in Patients With Atrial Fibrillation Receiving Nonrecommended Doses of Direct Oral Anticoagulants. J Am Coll Cardiol. Set 2020, 76 (12) 1425-1436.