Preciso indicar cirurgia em pacientes assintomáticos com colelitíase?

Colelitíase assintomática: quando operar? Quando apenas observar?

Lá está você fazendo consultas de risco pré-operatório quando aparece um paciente de 52 anos em avaliação para colecistectomia. - Seu José, mas o que o senhor sente? Nada, doutor! Estava fazendo um check-up com um clínico e ele pediu uma ultrassonografia de abdome que mostrou este cálculo de 1 cm na minha vesícula. Aí o cirurgião disse que tinha que operar logo isso. Será mesmo?

A presença de cálculos na vesícula biliar na ausência de sintomas atribuíveis à colelitíase usualmente surge em exames de imagem solicitados por outros motivos ou “de rotina”. Com prevalência estimada em torno de 15%, pode-se inferir que tal fato ocorra com certa frequência. As evidências sobre a melhor forma de condução são obtidas por estudos observacionais, onde mostrou-se que o índice de desenvolvimento de sintomas e complicações ao longo dos anos são baixos ( 1-2% e 0,3% ao ano respectivamente).

Com esses números em mente fica fácil entender que praticamente todos os guidelines e artigos de revisão recomendem tratamento expectante para a litíase assintomática. A controvérsia surge ao se avaliar a possibilidade de tratamento cirúrgico profilático em subgrupos de pacientes que, em tese, teriam maior risco de desenvolver sintomas e complicações. Mais quais seriam estes subgrupos? Eles de fato existem??

Fatores a serem considerados na indicação cirúrgica seriam: risco cirúrgico do paciente, probabilidade de desenvolvimento de sintomas e complicações, custo-benefício da estratégia.

Risco cirúrgico: paciente idosos e/ou com comorbidades importantes raramente irão se beneficiar de uma colecistectomia profilática, exceto aqueles onde há espessamento de paredes da vesícula com suspeita de neoplasia. Neste contexto o próprio termo profilático perde sentido, visto que há uma suspeita real de doença grave.

Em relação ao risco cumulativo, quanto maior a perspectiva de vida, maior a chance de desenvolver sintomas e complicações, contudo deve-se ter também em mente que é pouco frequente o surgimento de complicações graves como primeira manifestação da doença, ou seja, muito advogam expectar e indicar tratamento apenas após o surgimento de sintomas e/ou complicações, visto que a probabilidade de dano ao paciente é muito baixa e possivelmente até menor que os riscos envolvidos em indicar cirurgia para todos os casos.

DICA!!!!

Apenas em 3 situações parece haver maior aceitabilidade da colecistectomia profilática:

1- Anemia falciforme - risco alto de desenvolvimento de sintomas / complicações, bem como maior índice de complicações com o tratamento de urgência nestes pacientes.

2- Durante cirurgia abdominal por outra indicação (câncer gástrico, obesidade, hérnia hiatal). Neste casos o racional é que a colecistectomia adicionaria mínimo ou nenhum risco a cirurgia já indicada com o benefício de evitar os problemas associados a colelitíase no seguimento. Contudo, mudança da tática cirúrgica, aumento do tempo cirúrgico, dificuldade técnica intra operatória e ausência de comprovação de benefício clinicamente relevante leva muitos cirurgiões a não realizar o procedimento. Em cirurgia de obesidade, antes uma indicação clássica para realização de colecistectomia profilática, cada vez mais surgem trabalhos sugerindo evitar a colecistectomia no mesmo procedimento, visto que os riscos de desenvolver sintomas parecem ser semelhantes ao da população geral.

3- Risco de neoplasia - Presença de lesões em parede da vesícula, vesícula em porcelana e pólipos vesiculares associados à litíase são indicações de colecistectomia profilática pelo risco de desenvolvimento de neoplasia, embora também aqui possa haver o argumento de que a incidência de neoplasia de vesícula é tão baixa que a indicação indiscriminada de colecistectomia não traz benefícios e não é custo efetiva.

Resumo da ópera:

• Devido à baixa evidência dos estudos sobre o assunto e a heterogeneidade de pacientes é esperado uma grande variabilidade de conduta entre países, instituições e profissionais. De forma geral o tratamento expectante é indicado na maioria dos casos. A indicação de cirurgia profilática pode ser feita em casos selecionados considerando riscos da doença (neoplasia, sintomas e complicações) e fatores do paciente (risco cirúrgico, comorbidades e vontade do mesmo).

Texto escrito pelo Dr Carlos Eduardo Macedo, cirurgião abdominal, preceptor da residência de cirurgia geral do HC-UFPE, mestre pela UFPE.