Posso tratar osteoporose com terapia estrogênica em mulheres assintomáticas?

O uso de terapia hormonal da menopausa (THM) para tratamento da osteoporose ou prevenção da perda de massa óssea é um tema ainda em debate, mas que vem ganhando mais palco na discussão entre especialistas. Embora o benefício do estrógeno sobre a saúde óssea já seja bem estabelecido, as indicações vigentes para tratamento da osteoporose com a THM ainda são bem conservadoras.

O último guideline da Endocrine Society, assim como o do AACE, sobre tratamento da osteoporose, indica aTHM para tratamento da osteoporose apenas naquelas mulheres após a menopausa, com menos de 60 anos e com sintomas climatéricos (especialmente vasomotores). A não indicação para mulheres assintomáticas provavelmente é ainda decorrente do temor causado pelos dados do estudo WHI que ainda assombram não apenas a sociedade, mas também a comunidade científica.

Afinal, sabemos que a terapia estrogênica reduz significativamente o risco de fraturas de fragilidade vertebrais e não-vertebrais, sendo bastante efetiva para o tratamento da osteopenia/osteoporose. O próprio FDA aprova a THM para prevenção de perda de massa óssea.

Soma-se a isso, o fato de que as terapias vigentes para osteoporose, embora eficazes, têm muitas limitações no que se refere ao tempo de uso. Sabemos que a osteoporose é uma doença osteometabólica crônica que, muito provavelmente, necessitará de tratamento pelo resto da vida. E, com o envelhecimento da população, esse tempo de terapia tende a ser cada vez maior.

Os bisfosfonatos não podem ser usados indefinidamente pelo risco de fraturas atípicas e, por isso, lançamos mão da estratégia do drug holiday. O denosumabe não tem o tempo máximo de uso (se ele existe) ainda determinado. A teriparatida e a abaloparatida (ainda não disponível no Brasil) tem um tempo máximo de uso limitado a 2 anos. E o romosozumabe não deve ser usado por mais de 1 ano, por perda da eficácia após este período.

A THM, portanto, seria uma ótima opção para início de tratamento, particularmente naquelas mulheres mais jovens que acabaram de entrar na menopausa, já que este é o perfil no qual a THM parece ter o melhor perfil de segurança. Então porque não utilizar a THM em mulheres menopausadas mas assintomáticas?

Neste sentido, a SOBRAC, em seu consenso brasileiro sobre terapêutica hormonal do climatério, publicado em2024, fez a seguinte recomendação:

“O uso prolongado de terapia hormonal é uma opção para mulheres que tenham baixa massa óssea, independentemente dos sintomas da menopausa, para prevenção de perda óssea adicional e/ou redução do risco de fratura quando as terapias alternativas não são apropriadas ou quando os benefícios do uso prolongado excedem os riscos”.

Portanto, devemos continuar individualizando a THM em mulheres na pós-menopausa, mas sem esquecer que esta terapia pode ser considerada para mulheres com osteoporose mesmo sem sintomas, desde que o perfil de segurança seja favorável. Enquanto isso, aguardamos o que as futuras diretrizes nos dirão sobre o tema.

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