Novo consenso brasileiro sobre terapia hormonal da menopausa

Em maio de 2024, a Associação Brasileira de Climatério (SOBRAC) publicou um novo consenso brasileiro sobre terapêutica hormonal do climatério, com a participação de ginecologistas e endocrinologistas entre seus autores. Logo de início, o documento reforça a terapia estrogênica como o tratamento mais efetivo para os sintomas vasomotores tanto na peri como na pós-menopausa e estabelece que, quando prescrita, a terapia sistêmica com estrogênios deve utilizar a menor dose efetiva para controlar os sintomas e minimizar os riscos. Abaixo, um resumo das principais recomendações do novo consenso:

1.       A terapia hormonal (TH) continua sendo o tratamento mais indicado para os sintomas vasomotores durante a janela de oportunidade (até 60 anos de idade e até 10 anos de menopausa): os autores reforçam que nenhum outro tratamento tem se mostrado mais eficaz na melhora destes sintomas, independente se por via oral ou transdérmica. Desta forma, a escolha do regime terapêutico, incluindo a dose e a via, deve ser individualizado. No entanto...

2.       O risco cardiovascular aumenta quando aTH é iniciada após a janela de oportunidade: portanto, nesta população, os autores recomendam que se opte, inicialmente, pela terapia não-hormonal dos sintomas vasomotores. Por outro lado, em mulheres com 60 anos ou menos e/ou com menos de 10 anos de menopausa, a prescrição pode até ter um efeito benéfico sobre o risco cardiovascular.

3.       Para mulheres que desconhecem a idade exata da menopausa, a janela de oportunidade se mantém aberta até os 60 anos deidade.

4.       A TH reduz o risco de diabetes mellitus tipo 2 (DM2), mas não deve ser utilizada com esta finalidade.

5.       Em mulheres com síndrome metabólica ou com DM2, sem eventos cardiovasculares, em que a TH estiver indicada, a via transdérmica é a preferencial.

6.       Quando associação com algum progestogênio é indicada, os regimes com progesterona micronizada ou com diidrogesterona possuem menor risco para tromboembolismo venoso e para câncer de mama do que os demais progestogênios: desta forma, estes dois progestógenos são os que apresentam melhor perfil de segurança.

7.       A TH estrogênica isolada ou combinada com progestogênio continua sendo contraindicada em mulheres com história pessoal de câncer de mama: mas os autores lembram que esta contraindicação se dá mais pela falta de evidências de segurança do que pela existência de um risco real bem estabelecido.

8.       A terapia estrogênica via vaginal é a preferida para os sintomas genitourinários: o documento lembra que, embora a terapia sistêmica possa ser efetiva para tratamento dos sintomas genitourinários, estes podem persistir em cerca de 10 a 15% dos casos. Diante disso, a via vaginal pode ser associada à via sistêmica.

9.       Em mulheres com câncer de mama e sintomas genitourinárias que comprometem sua qualidade de vida e sua atividade sexual, o estrogênio vaginal em baixa dose deve ser considerado: os autores citam uma coorte com cerca de 50 mil mulheres com câncer de mama em que não se evidenciou aumento do risco de mortalidade por recidiva do câncer entre as que usaram estrogênio via vaginal quando comparadas as que não usaram. No entanto, o documento recomenda que a decisão terapêutica seja compartilhada com a paciente e o oncologista (ou mastologista).

10.  O uso de progestogênios em forma de gel transdérmico não é recomendado: o documento aponta para a falta de evidências suficientes para garantir a proteção endometrial com este esquema nas mulheres com útero que estão sob terapia estrogênica sistêmica. Aparentemente, esta forma de apresentação não garante a quantidade sérica suficiente de progestogênio. Por outro lado, a via transdérmica por meio de adesivos contendo progestogênio associado ao estrogênio se mostra eficaz.  

11.  O sistema intrauterino com levonogestrel na dose de 52mg é efetivo para proteção endometrial: esta, portanto, seria uma boa opção para aquelas mulheres que precisam tratar os sintomas vasomotores ainda na perimenopausa quando a contracepção ainda é uma necessidade.

12.  Não há como definir tempo máximo para a TH da menopausa nem idade máxima na qual a terapia deveria ser suspensa: desta forma, é preciso individualizar cada caso, pesando risco-benefício a cada consulta. Mas, ao passar dos 60 anos deidade, deve-se preferir a via transdérmica e a menor dose possível do estrogênio.

13.  Não há evidências de que a redução gradual da TH estrogênica seria mais benéfica em relação à recorrência dos sintomas vasomotores do que a suspensão abrupta.

O consenso também discute o papel da terapia hormonal do climatério na prevenção e no tratamento da osteoporose.Mas falaremos mais sobre isso em outro texto.