Por que pacientes com síndrome coronariana aguda que sangram morrem mais?

O tratamento da síndrome coronariana aguda (SCA) predispõe o paciente a sangramentos, quer seja pelo uso de medicações (antiagregantes plaquetários, anticoagulantes, etc) quer seja por intervenções (ex: punção arterial para realizar o cateterismo cardíaco). Pacientes com síndrome coronariana aguda que apresentam sangramento possuem mortalidade superior quando comparados aos que não possuem complicações hemorrágicas. Por que isto ocorre? Primeiro há as explicações óbvias:

1- o próprio sangramento pode ser a causa do óbito. Por exemplo, AVC hemorrágico com hipertensão intracraniana ou sangramento digestivo de importante monta com choque hemorrágico secundário.

2- a ocorrência do sangramento pode levar à suspensão da dupla antiagregação plaquetária. Este é o principal fator de risco para trombose de stent.

Mas, além destas explicações, há ainda outros fatores que explicam maior risco de eventos cardiovasculares nestes pacientes:

• o próprio sangramento tende a ativar ainda mais a agregação plaquetária e o sistema de coagulação. O organismo faz isto para conter o sangramento mas isto termina piorando ainda mais os eventos trombóticos da SCA.
• após sangramento agudo, há tendência de elevação dos níveis de eritropoetina. O organismo faz isto para estimular a síntese de novas hemácias para repor as perdidas no sangramento. Eritropoetina já foi imputada em vários estudos a aumento de eventos trombóticos, quer seja por aumento da viscosidade do sangue, quer seja por aumento da adesividade plaquetária.
• Muitos dos pacientes que sangram na vigência de SCA precisam receber hemotransfusão. Esta, por sua vez, também é considerada protrombótica. Uma dos mecanismos seria o aumento do PAI-1 (inibidor 1 do ativador de plasminogênio).

Referência: Alli O. Incidence, Predictors, and Outcomes of Gastrointestinal Bleeding in Patients on Dual Antiplatelet Therapy With Aspirin and Clopidogrel. J Clin Gastroenterol 2011.