Por que os americanos indicam inibidores de PCSK9 como terceira escolha no tratamento da hipercolesterolemia?

Vimos em post prévio que uma das novidades da diretriz americana de dislipidemias publicada em 2018 foi a de colocar de forma clara que, em pacientes que não atingem o alvo de LDL após uso de dose máxima de estatinas, a ezetimiba fica como medicação de segunda escolha para terapia aditiva. Os inibidores de PCSK9 ficariam apenas como terceira opção nos casos em que estatina em dose máxima + ezetimiba não resolvessem o problema. Mas de onde veio essa recomendação? Porque os inibidores de PCSK9 atualmente já possuem um anteparo científico bem mais robusto que a ezetimiba. Basta lembrar que essa só mostrou benefício no trial IMPROVE-IT enquanto que os inibidores de PCSK9 mostraram benefícios no FOURIER e no ODISSEY outcomes, havendo inclusive redução de mortalidade neste.

O principal motivo pela posição americana é a questão do custo x benefício das drogas. Existe um parâmetro chamado QALY que significa quality-adjusted life-year que uma determinada terapêutica adiciona. Quanto menos dinheiro tiver que investir para adicionar um QALY, melhor. Significa que você tem que gastar pouco dinheiro para gerar um benefício objetivo ao paciente. Ficaria assim então:

• < 50.000 dólares para cada QALY adicionado = bom custo x benefício
• entre 50.000 e 150.000 dólares para cada QALY adicionado = benefício intermediário
• > 150.000 dólares para cada QALY adicionado = baixo benefício.

Os inibidores de PCSK9, considerando os preços atualmente praticados nos Estados Unidos, gerariam um custo entre 141.000 e 450.000 dólares para cada QALY adicionado, ou seja, tendo baixo benefício quando olhado sob uma ótica financeira.

Ah, Eduardo, mas isso vai mudar. As medicações vão tender a ficar cada vez mais baratas. De fato. E os próprios editores da diretriz já disseram que quando isso ocorrer, vão escrever um novo texto justificando mudanças. Seria interessante termos esses cálculos adaptados à realidade brasileira.