Por que não devemos usar nitratos no paciente com ponte miocárdica?

Questão que vez por outra cai em concursos de cardiologia. Por que devo evitar o uso de nitrato como medicação antianginosa em pacientes com ponte miocárdica sintomática? Há mais de um motivo:

1. Podem levar ao aumento da compressão sistólica do segmento intramiocárdico da coronária
2. Causam taquicardia o que pode exacerbar também os fenômenos compressivos
3. A vasodilatação da coronária costuma ser maior em sua porção mais proximal. Neste caso, se a ponte miocárdica estiver no segmento médio do vaso, por exemplo, essa dilatação da parte proximal pode fazer com que o sangue ao encontrar a obstrução dinâmica ao fluxo ao invés de seguir em frente para as porções mais terminais reflua para as partes mais proximais.

Resumindo:

• Angina devido à ponte miocárdica? Evitar uso de nitratos. Não só não melhoram os sintomas como podem piorar o quadro.

Ah, Eduardo, mas eu sempre decoro isso e depois me esqueço ou me confundo com angina vasoespástica, por exemplo. Queria algum macete para decorar e não errar na rotina ou em questões de prova. OK. Sem problemas. Vamos lá.

Macete para provas:

• Quando a pessoa quer destruir uma ponte (ponte de verdade, que passam carros) em filmes, o que faz? Fácil. Coloca vários explosivos na base. Explosivo em filmes = pensar logo em TNT, nitroglicerina, etc. Ou seja, nitroglicerina + ponte = problema.
• Na cardiologia não é muito diferente. Usou nitroglicerina ou qualquer outro nitrato em paciente com ponte miocárdica = problemas à vista.

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Referência: Left Anterior Descending Artery Myocardial Bridging. JACC 2016.