¿Por qué las metas de LDL son diferentes en las directrices americana y brasileña?

Recientemente fueron publicadas las nuevas directrices americanas de colesterol. Muchas personas están cuestionando por qué las metas de LDL en pacientes de prevención secundaria son diferentes. Expliquemos. Primero, revisar lo que dicen las diferentes directrices:

Directriz brasileña

* Pacientes con enfermedad cardiovascular manifiesta (ej: coronariopatía, enfermedad arterial periférica, etc.): se deben alcanzar niveles de LDL < 50 mg/dL.

Directriz americana:

* En pacientes de muy alto riesgo (más de una enfermedad cardiovascular manifiesta o enfermedad cardiovascular asociada a 2 o más factores de riesgo como HAS y DM) que están en uso de estatina en dosis alta y mantienen LDL > 70 mg/dL se debe considerar la asociación de terapias, dándose preferencia a ezetimibe y posteriormente, a los PCSK9.

¿De dónde vinieron esos números? Comenzando por la brasileña…

El nivel de LDL propuesto debajo de 50 mg/dL vino del estudio IMPROVE-IT. En él, pacientes tratados apenas con estatina tuvieron un LDL medio de 69 mg/dL al final del estudio mientras que pacientes que recibieron ezetimibe asociada a estatina presentaron LDL de 53 mg/dL, alcanzando así reducción de riesgo cardiovascular como vimos en este post. Basado en estos 53 mg/dL, la directriz brasileña propuso dejar el LDL debajo de 50 mg/dL. El problema es que la directriz dejó este grupo muy amplio. Por ejemplo: un paciente asintomático en el que se realizó un doppler de carótidas y se descubre una placa de 60% entraría en este grupo también.

¿Y la directriz americana? ¿Qué argumentos fueron utilizados para justificar su recomendación? El mismo estudio (IMPROVE-IT) y otros 2 de inhibidores de PCSK9 (FOURIER y ODISSEY). En estos dos últimos fueron randomizados pacientes de prevención secundaria que poseían LDL sobre 70 mg/dL a pesar del uso de estatinas. Ok. ¿Pero por qué la directriz americana coloca que los pacientes precisan ser de muy alto riesgo? Eso fue una combinación

de un sub-análisis del IMPROVE-IT y el ODISSEY con los criterios de inclusión del FOURIER y el ODISSEY. Ejemplos:

* En el ODISSEY, pacientes con LDL superior a 100 mg/dL a pesar del uso de estatinas tuvieron NNT mucho menor que el subgrupo general. Extracto de nuestro texto sobre este asunto: “Los beneficios de la nueva medicación fueron más prominentes en pacientes con LDL basal sobre 100. Mientras que en el grupo general la diferencia absoluta de mortalidad fue de 0,6%. Así, LDL mg/dL a pesar de estatinas entró como factor de riesgo adicional en la directriz americana.

* En sub-análisis del IMPROVE-IT, al dividirse los pacientes de acuerdo con los factores de riesgo del TIMI Risk Score for Secundary Prevention, se vio que pacientes con 3 o más factores de riesgo presentaban un NNT muy bajo (16). Los que tenían 2 factores obtenían algún beneficio. Los que poseían apenas 1 o ningún factor de riesgo no se beneficiaban de esta terapéutica. De este score vinieron varios factores de riesgo propuestos por la directriz como: ClCr < 60, antecedente de revascularización miocárdica, tabaquismo activo, etc.

O sea, la directriz americana propone una conducta que se aproxima más a los estudios sin embargo también es más difícil de memorizar. No es simplemente coronariopatía + meta < 70. Pero sí, enfermedad cardiovascular de muy alto riesgo en que pienso llevar el LDL para <70. ¿Entonces cuáles serían los pacientes de muy alto riesgo?

Resumiendo, como generalmente ocurre, las recomendaciones de ambas directrices se basan básicamente en las mismas evidencias, pero los especialistas que las escribieron escogieron caminos un poco distintos en sus recomendaciones. La directriz brasileña es más agresiva y por lo tanto indica tratamiento más liberal mientras que la directriz americana es más selectiva en los pacientes que deben recibir tratamiento adicional a las estatinas.

¿Pero y ahí? ¿Cuál seguir? Ya hablamos sobre eso en post previo. Parafraseando:

“Es un óptimo ejemplo de como siempre debemos evaluar directrices de forma crítica, de preferencia yendo atrás de los datos que son citados para basar las recomendaciones. Ah, pero eso da mucho trabajo. Es un hecho. Pero, como diría el levantador de peso Jerzy Gregorek:

“Elecciones difíciles, vida fácil. Elecciones fáciles, vida difícil.”

De forma práctica: ¿va a realizar la prueba de título o concursos en general en Brasil? La mayor probabilidad es que la referencia sea una directriz brasileña. En la vida práctica: ahí no existe regla. Tiene que decidir que abordaje tiene más sentido en su opinión.

Y recordando el punto fundamental:

Aún no se conoce cual es el valor de LDL que debemos alcanzar en pacientes de prevención secundaria.

Existen estudios en que el LDL llegó a 53 mg/dL como en el caso de IMPROVE-IT, en tanto que otros como el FOURIER los niveles alcanzados fueron de 30 mg/dL. ¿Y ahí? ¿Cuál es mejor? ¿Mientras más bajo mejor? ¿O será que pueden aparecer problemas en dejar el LDL tan bajo a largo plazo? Por ahora, sólo tenemos evaluación de hasta 3-4 años con inhibidores PCSK9. Vamos a ver que nos dicen los seguimientos de más largo plazo.

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