Betabloqueadores não são benéficos em pacientes com insuficiência cardíaca e fibrilação atrial?

Metanálise publicada esta semana no JACC levantou uma polêmica interessante. Ao avaliar o impacto dos betabloqueadores em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) em 11 trials diferentes, os pesquisadores observaram que a medicação só causou diminuição de mortalidade no grupo de pacientes em ritmo sinusal. O subgrupo de pacientes com ritmo de fibrilação atrial (FA) não teve benefício de mortalidade com o uso desta classe terapêutica.

Que estudos foram avaliados? Os clássicos estudos de bbloq em ICFER: COPERNICUS, CIBIS, MERIT-HF, etc. Foram incluídos apenas estudos em que os pesquisadores tinham acesso aos dados individuais dos pacientes. Esta é a melhor forma mais fidedigna de se analisar dados em uma metanálise.

Com estes dados em mãos, os pesquisadores se propuseram a responder a 3 perguntas:

1- a frequência cardíaca (FC) basal serve para predizer mortalidade a médio prazo?

Resposta: sim. A cada aumento de 10 bpm da FC o harzard ratio aumentou em 11%. Isto foi observado apenas em pctes com ritmo sinusal. Em pctes com FA não houve diferença.

2- o efeito dos betabloqueadores depende do ritmo de base do paciente?

Resposta: sim. Pacientes com ritmo sinusal de base apresentaram redução de mortalidade geral enquanto que pacientes com FA, não.

3- O efeito da medicação em reduzir a FC é similar em pctes com ritmo sinusal ou FA?

Resposta: sim. Em ambos os grupos, a medicação tendeu a baixar em 11-12 bpm.

4- Pctes que atingiram menor FC com o tratamento apresentaram melhor prognóstico?

Resposta: sim. Isto ficou restrito aos pacientes com ritmo sinusal.

OK. Então quer dizer que a próxima vez que aquele meu paciente de 60 anos com cardiopatia isquêmica e FE de 33% que tem FA vier ao ambulatório devo suspender o metoprolol dele? Não é bem assim. O estudo tem várias limitações. Primeiro, é restrospectivo. Assim sendo, os pacientes de ambos os grupos diferem bastante. Por exemplo, os pacientes do grupo da FA eram mais idosos, possuíam classe funcional da IC mais comumente em grau 3 ou 4 e recebiam digoxina de forma mais frequente que o grupo do ritmo sinusal, por exemplo. Foram feitas análises para ajustar estes fatores mas sempre há a possibilidade de terem inúmeros outros fatores que não foram levados em consideração. Aí está a importância de conduzir clinical trials, os quais, por serem prospectivos e randomizados, praticamente eliminam o risco destes fatores confundidores. Além disso, o grupo de pctes com FA era bem inferior ao grupo dos pctes com ritmo sinusal (3.034 x 14.166) o que diminui o poder dos achados no grupo com arritmia. Resumindo, o estudo tem várias limitações práticas e desta forma serve mais para levantar hipóteses do que para confirmá-las.

Referências:

Heart Rate and Rhythm and the Benefit of Beta-Blockers in Patients With Heart Failure. Kotecha D et al. J Am Coll Cardiol 2017.