Perda de peso para prevenção e controle do diabetes

O diabetes tipo 2 (DM2) é uma doença caracterizada por resistência à insulina e disfunção das células β pancreáticas resultando em hiperglicemia. No Brasil, estima-se uma população de 15,7 milhões de pessoas (cerca de 1 em cada 13) convivendo com diabetes. O risco aumenta com a obesidade, e a perda de peso é conhecida por reverter as anormalidades metabólicas subjacentes, estando associada a um melhor controle glicêmico. Além disso, a perda de peso exerce benefícios sobre os fatores de risco para doenças cardiometabólicas, com melhora na qualidade de vida. Dessa forma, fica clara a importância de uma abordagem dirigida à perda de peso para a prevenção e controle do diabetes.

Tal proposta vem ganhando espaço destacado nos guidelines internacionais. Na sua última edição do Standards of Care, a American Diabetes Association aponta uma série de recomendações dirigidas ao tema. Vamos às principais recomendações:

• Dieta, atividade física e terapia comportamental devem ser orientados, objetivando alcançar e manter pelo menos 5% de perda de peso. A perda de peso adicional geralmente resulta em maiores benefícios no controle do diabetes e doenças cardiovasculares (nível de evidência B).
• As intervenções para alcançar a perda de peso devem incluir uma alta frequência de consultas (16 sessões em 6 meses). A dieta deve ter restrição calórica suficiente para atingir um déficit energético de 500 a 750 kcal/d (nível de evidência A).
• Ao selecionar medicamentos para o controle glicêmico para pessoas com DM2 e sobrepeso ou obesidade, considere o efeito no peso corporal (nível de evidência B).
• Os medicamentos para perda de peso são eficazes como adjuvantes da dieta, atividade física e aconselhamento comportamental para pessoas com diabetes tipo 2 e índice de massa corporal (IMC) ≥ 27 kg/m² (nível de evidência A).
• A cirurgia metabólica deve ser uma opção recomendada para tratar o DM2 em pessoas com IMC ≥ 40 kg/m2 e naqueles com IMC entre 30 e 39,9 que não alcancem perda de peso duradoura ou melhora das comorbidades com métodos não cirúrgicos (nível de evidência A).

Como colocado, na escolha do agente hipoglicemiante, o efeito sobre o peso deve ser considerado. Uma meta-análise com dados de 227 ensaios clínicos randomizados demonstrou que as reduções dos níveis de HbA1C não foram associadas ao IMC basal, indicando que pessoas com ou sem obesidade podem se beneficiar dos mesmos tipos de tratamentos para diabetes. Agentes associados a graus variados de perda de peso incluem metformina, inibidores de a-glicosidase, inibidores do SGLT2 e agonistas do GLP1. Inibidores da DPP-4 são neutros em termos de peso. Em contraste, sulfoniluréias, tiazolidinedionas e insulina são frequentemente associados ao ganho de peso.

No Brasil, os agentes disponíveis para o tratamento da obesidade podem ser usados em pessoas com DM2. A sibutramina esteve associada a maior incidência de eventos cardiovasculares não fatais em indivíduos portadores de DM2 com evento cardiovascular prévio, estando contra-indicada nesse cenário. O orlistat pode ser usado sem maiores problemas, estando associado ainda a melhoras no perfil lipídico. Os agonistas de GLP-1 surgem como agentes preferenciais considerando os benefícios comuns na perda de peso e no controle glicêmico, além da redução de eventos cardiovasculares. O custo ainda elevado se mostra o principal limitante. Dados recentes dos estudos com a Semaglutida (STEP2) e com a Tirzepatida (SURPASS2) trouxeram resultados animadores.

A abordagem direcionada a perda de peso para prevenção e controle do diabetes deve ser impulsionada pela atualização das diretrizes clínicas, incluindo as evidências de possível remissão do DM2 com perdas de peso acima de 10%, principalmente nos primeiros anos da doença (como observado no estudo DiRECT). Políticas públicas são essenciais. Os amplos benefícios para a saúde a longo prazo da perda de peso substancial devem compensar o investimento necessário em intervenções eficazes de perda de peso. Prestadores de cuidados de saúde, especialmente aqueles que gerenciam o diabetes rotineiramente, devem ser treinados em todos os aspectos do manejo da obesidade. o debate do tema precisa ser constante. O bom resultado depende da ação conjunta de todos os envolvidos.