PEGASUS-TIMI 54: vale a pena manter o ticagrelor por mais de 1 ano após o infarto?

A eficácia e segurança do uso do ticagrelor até 1 ano após um infarto agudo do miocárdico já foi demonstrado previamente no estudo PLATO. Após 1 ano, porém, o benefício da continuação da dupla anti-agregação plaquetária não havia sido estabelecida.

Para isso foi desenhado o estudo PEGASUS.

21.162 pacientes com história prévia de infarto de 1 a 3 anos anteriormente foram randomizados para receber ticagrelor 90mg 2xd vs ticagrelor 60mg 2xd vs placebo.

Todos receberam AAS em baixa dose. Seguimento médio de 33 meses.

O desfecho primário de eficácia foi o composto de morte cardiovascular, IAM ou AVC.

O desfecho primário de segurança, o escore de sangramento de TIMI.

As duas doses utilizadas - 90mg 2x e 60mg 2x - de ticagrelor reduziram o desfecho primário em 15% (p 0,008) e 16% (p 0,004), respectivamente.

Apesar disso, as taxas de sangramento foram maiores nos grupos que utilizaram ticagrelor (2,6% no grupo 90mg; 2,3% no grupo 60mg; e 1,06% no grupo placebo – p < 0,001 nas 2 comparações).

Então, qual é a conclusão? Devemos manter o ticagrelor por mais tempo? Esse estudo comprovou que a dupla anti-agregação pode reduzir eventos após 1 ano do infarto. Mas isso pode custar um aumento no risco de sangramento.

Mais uma vez, a decisão deve ser individualizada. No PEGASUS, por exemplo, foram excluídos pacientes de alto risco de sangramento, pacientes com AVC isquêmico ou hemorrágico prévio, tumor de SNC, sangramento gastrointestinal prévio nos últimos 6 meses ou cirurgia maior nos últimos 30 dias, além de paciente em uso de cilostazol ou anticoagulantes. Nesses pacientes, não há evidência para seguir a dupla anti-agregação.

Além disso, para ser incluído no estudo, o paciente deveria ter um IAM há 1-3 anos, mais de 50 anos e mais 1 fator de risco adicional (> 65 anos, DM, mais de 1 IAM prévio, doença coronariana multi-vascular ou disfunção renal – ClCr < 60ml/min).

Resumindo, poderíamos considerar continuar a dupla anti-agregação em pacientes de alto risco de novos eventos isquêmicos e baixo risco de sangramento. Se possível, na dose mais baixa (60mg 2xd).

Referência: Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, Gabriel Steg P, et al. Long-Term Use of Ticagrelor in Patients with Prior Myocardial Infarction. N Eng J Med; March 31, 2015.