Pausas no Holter! E Agora? O que Fazer?

As pausas no holter de 24h são um achado relativamente comum e podem trazer muitas dúvidas aos médicos e pacientes. Podem ocorrer por várias causas: disfunção do nó sinusal, disfunção do nó atrioventricular, ação do sistema nervoso autonômico ou devido a medicações cronotrópicas negativas que atuam nessas estruturas.

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Nas pausas decorrentes a bloqueios atrioventriculares do 2°grau Mobitz II ou bloqueios mais avançados, a indicação de marca-passo definitivo é consensual. Nos bloqueios de 1°grau e de 2°grau Mobitz I, a indicação de marca-passo é rara, e só ocorre se houver clara correlação entre os sintomas e os achados eletrocardiográficos.

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Mas e as pausas que ocorrem devido à disfunção do nó sinusal? Ou as pausas que ocorrem em pacientes com arritmias atrias com baixa resposta ventricular (ex. fibrilação atrial - FA, flutter atrial - FLU e taquicardia atrial - TA)? Ou as pausas que ocorrem por distúrbios autonômicos? O que fazer?

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De forma geral, o marca-passo definitivo nas bradicardias está indicado em pacientes sintomáticos (é necessário que haja clara correlação entre as pausas e os sintomas de hipofluxo cerebral) ou naqueles assintomáticos com pausas maiores de 3,0 segundos. Mesmo em atletas vagotônicos de alto rendimento, pausas > 3,0 segundos não são consideradas normais segundo o 36th Bethesda Conference, embora seja relativamente comum se encontrar pausas de até 4,0 segundos nesta população, sem que se caracterize doença.

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Na avaliação desses pacientes também é importante determinar o número de pausas e suas durações, o uso de medicações cronotrópicas negativas (ex. timolol colírio - informação frequentemente sonegada pelos pacientes) e o horário das pausas, se na vigília ou no sono. Raramente o estudo eletrofisiológico é necessário para indicar marca-passo nesse contexto.

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Fig. 1: Pausa sinusal de 6,2 segundos evidenciada em holter de 24h em paciente com doença do nó sinusal.

Indicações de marca-passo:

1. Doença do nó sinusal: pausas sinusais que causam síncope ou pré-síncope na ausência de drogas cronotrópicas negativas ou na presença de drogas que são necessárias e insubstituíveis.
2. Síndrome do seio carotídeo: pausas > 3,0 segundos após estimulação mecânica do seio carotídeo que levem a síncope ou pré-síncope.
3. Síncope neuromediada: quando há importante componente cardioinibitório em pacientes sintomáticos, acima dos 40 anos, refratários ao tratamento com medidas gerais e farmacológicas.
4. Taquicardias atriais (FA - FLU - TA) com baixa resposta ventricular: quando causam sintomas de hipofluxo cerebral sem uso de medicações cronotrópicas negativas ou na presença de medicações necessárias e insubstituíveis, o marca-passo pode ser indicado para suporte terapêutico.

Referências:

1. Braunwald et al. Tratado de Doenças Cardiovasculares.
2. Maron and Zipes. JACC Vol. 45, No. 8, 2005:1318–21
3. Diretrizes Brasileiras de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis (DCEI) Arq Bras Cardiol 2007; 89(6) : e210-e237