Paradoja de la obesidad: ¿existe realmente o es mito?

En los primeros años de la década del 2000, estudios observacionales sugirieron que los índices de masa corporal (IMC) más elevados podrían tener un efecto protector en la mortalidad en varias condiciones médicas, entre ellas la insuficiencia cardíaca (IC).

Diversos trabajos demostraron mejor pronóstico en los pacientes obesos con IC, o al menos no se evidenció exceso de mortalidad en los individuos con sobrepeso u obesos (Horwich, 2001; Mosterd, 2001, en análisis del estudio Rotterdam, Lissin, 2002, Davos et al. 2003; Curtis et al, 2005, en el análisis del estudio DIG, Fonarow et al, 2007, en análisis del registro ADHERE). De la misma forma, la pérdida de peso significativa estuvo asociada a un aumento de mortalidad (Zamora et al, 2016).

A partir de estos y otros datos, surgió el concepto de "paradoja de la obesidad" ("epidemiología reversa"), es decir, si bien la obesidad representa un factor de riesgo para el desarrollo de la insuficiencia cardíaca, puede ser protectora y asociada a la mayor supervivencia cuando la enfermedad ya está instalada.

Esta paradoja parece existir no sólo para la insuficiencia cardíaca, sino también para la enfermedad cardiovascular de forma general. Un metanálisis de estudios observacionales en enfermedad arterial coronaria con más de 250 mil pacientes, con un seguimiento promedio de 3.8 años, evidenció, en relación a los pacientes con IMC dentro de la normalidad, una menor mortalidad en los pacientes con sobrepeso (RR 0.88 [0.81-0.94], ningún exceso de mortalidad en los pacientes con IMC entre 30 y 35 (RR 0.93 [0.85-1.03]) y aumento de mortalidad cardiovascular (RR 1.88 [1.05-3.34]) en los pacientes con IMC mayor o igual a 35 (Romero- Corral et al. Lancet 2016).

Algunas explicaciones fueron propuestas para ese fenómeno: pacientes con mayor peso podrían tener una mejor reserva metabólica para tolerar una condición inflamatoria con catabolismo elevado, como es la IC; los valores más altos de presión arterial y mayor volumen de distribución de los obesos podrían implicar una mejor tolerancia al tratamiento medicamentoso; podría haber diferentes etiologías entre los pacientes magros y obesos o, aún, una pérdida de peso no intencional más acentuada en los pacientes más graves antes de la inclusión en los estudios.

De cualquier forma, dos nuevos estudios traen datos que desafían la "paradoja de la obesidad".

Composición corporal e índice de masa corporal

Medina-Inojosa y colaboradores (Journal of American Heart Association, mayo de 2018) acompañaron , por un período promedio de 3.9 anos, 717 pacientes que fueron encaminados a rehabilitación cardiaca después de algún procedimiento coronario y sometidos a plestimografía para análisis del porcentaje de grasa. En este intervalo, observaron 201 eventos cardiovasculares (muerte, IAM o AVC no fatal y revascularización miocárdica). Cuando se ajustó a potenciales confundidores, el índice de masa corporal no se asoció con peores resultados, pero el porcentaje de grasa y la masa magra, sí.

El riesgo de eventos fue mucho mayor cuando se comparó el cuartil de mayor porcentaje de grasa (HR 1.89, IC 95% 1.30-2.77, en comparación al grupo de menor porcentaje de grasa) y mucho menor en el cuartil con mayor masa magra (HR 0.53 , IC 95% 0.35-0.2, en comparación con el grupo con menor masa magra).

Aunque este no sea un estudio de insuficiencia cardiaca, es un estudio de pacientes con enfermedad cardiovascular establecida y llama la atención el hecho de que tal vez nuestra evaluación sea incompleta: las medidas de composición corporal pueden ser más importantes que el IMC aisladamente para la definición de pronóstico - sobre todo por la clasificación incorrecta de un individuo con mayor masa magra como "sobrepeso" o "obeso".

Estudios Observacionales y la Historia Natural de la Enfermedad

Khan y colaboradores (JAMA Cardiología, febrero de 2018) hicieron el análisis de la incidencia de enfermedad cardiovascular a partir de datos poblacionales de 10 cohortes norteamericanas, con un total de 3.2 millones de pacientes-años acompañados entre 1964 y 2015. Todos los pacientes eran inicialmente libres de enfermedad cardiovascular.

Los resultados llaman la atención sobre el desarrollo más precoz de la enfermedad cardiovascular en los individuos obesos (en promedio 7,5 años antes en los hombres y 7.1 años en las mujeres con obesidad mórbida en relación con el IMC normal), acompañada de una reducción en la longevidad también bastante expresiva, pero de menor intensidad (5.6 años en los hombres y 2 años en las mujeres).

Resumen:

• De lo anterior, la "paradoja de la obesidad" se desintegra: obesidad conduce a la enfermedad cardiovascular más temprano ( mayor incidencia) ; reducción de la longevidad ( mayor mortalidad ); y una mayor proporción de vida con la enfermedad cardiovascular (un aumento de la morbilidad real, que, sin embargo, pretende ser un "factor protector" cuando el estudio se lleva a cabo teniendo en cuenta la aparición de los síntomas y la descompensación y no la historia natural de la enfermedad) .

Referencias

Mosterd A, Cost B, Hoes AW et al. The Prognosis of Heart Failure in the General Population: the Rotterdam Study. European Heart Journal, 2001; 22(15):1318-27.

Horwich TB, Fonarow GC, Hamilton MA et al. The Relationship between Obesity and Mortality in Patients with Heart Failure. JACC, 2001; 38(3):789-795.

Lissin LW, Gauri AJ, Froelicher VF et al. The Prognostic Value of Body Mass Index and Standard Exercise Testing in Male Veterans with Congestive Heart Failure. Journal of Cardiac Failure, 2002; 8(4):206-215

Davos CH, Doehner W, Rauchhaus M et al. Body Mass and Survival in Patients with Chronic Heart Failure Qithout Cachexia: The Importance of Obesity. Journal of Cardiac Failure 2003, 9(1):29-35.

Curtis JP, Selter JG, Wang Y et al. The Obesity Paradox – Body Mass Index and Outcomes in Patients with Heart Failure. Arch Inter Med, 2005;165(1):55-61

Fonarow GC, Srikanthan P, Costanzo MR et al. An Obesity Paradox in Acute Heart Failure: Analysis of Body Mass Index and In-Hospital Mortality for 108.297 Patients in the Acute Decompesated Heart Failure National Registry. American Heart Journal, 2007; 153(1):74-81

Zamora E, Diez-Lopez, Lupon J et al. Weight Loss in Obese Patients with Heart Failure. J Am Heart Association, 2016; 5(3):e468

Romero-Corral A, Montori VM, Somers VK et al. Association of Bodyweight with Total Mortality and with Cardiovascular Events in Coronary Artery Disease: a Systematic Review of Cohort Studies. The Lancet, 2006; 368(9536):666-78

Medina-Inojosa JR, Somers VK, Thomas RJ et al. Association Between Adiposity and Lean Mass with Long-Term Cardiovascular Events in Patients with Coronary Artery Disease: No Paradox. J Am Heart Association, 2018; 7:e7505

Khan SS, Ning H, Wilkins JT et al. Association of Body Mass Index with Lifetime Risk of Cardiovascular Disease and Compression of Morbidity. JAMA Cardiology 2018;3(4):280-7