Pancreatite induzida por hipertrigliceridemia – E agora?

A hipertrigliceridemia (HTG) é responsável por até 35% dos casos de pancreatite aguda, sendo que em gestantes é causa em até 56%. Sabe-se que quanto maior os valores de triglicérides (TG) maior o risco de pancreatite, sendo que quando TG>2000 mg/dl o risco chega a 10-20%. Realizar o seu diagnóstico portanto é importante tanto para tratamento direcionado quanto prevenção, já que ter histórico de pancreatite é igual a maior risco de novos eventos.

Fisiopatologia e Diagnóstico:

Os próprios triglicerídeos não parecem ser tóxicos. Entretanto, é a degradação dos triglicerídeos em ácidos graxos tóxicos (AG) pelas lipases pancreáticas causa lipotoxicidade e consequente resposta inflamatória sistêmica importante.

Sintomas típicos – dor abdominal, náusea e vômitos. Avaliar a possiblidade de pancreatite primária (relacionada a causas genéticas, como síndrome de quilomicronemia familiar SQF) ou secundária, relacionada a diabetes, obesidade, álcool, medicamentos (tamoxifeno, antiretrovirais, tiazídicos, betabloqueadores).

Exame físico: Procurar por xantomas eruptivos sobre as superfícies extensoras dos braços, pernas, nádegas e costas devido à hiperquilomicronemia persistente e hepatoesplenomegalia por infiltração gordurosa. Lipemia retinalis (cor rosa pálida) pode ser observada em pacientes com concentrações de triglicerídeos superiores a 4.000 mg/dL e é reversível.

Achados laboratoriais O soro pode apresentar coloração leitosa Níveis séricos de TG >500 mg/dL são necessários para que seja considerado a etiologia subjacente da pancreatite aguda.

Tratamento:

O manejo inicial de um paciente com pancreatite aguda consiste em cuidados de suporte com ressuscitação volêmica e controle da dor. De forma específica:

• Restrição de gordura na dieta — Após o jejum, a gordura na dieta deve ser severamente restrita (<5 por cento de gordura) até que os níveis de triglicerídeos sejam <1000 mg/dL. Medicamentos que controlam os VLDL são indicados, como fibratos, ácidos graxos ômega-3 em altas doses ou estatinas em altas doses em especial para os pacientes com síndrome de quilomicronemia multifatorial (MFCS) <500 mg/dL.
• Plasmaférese — Pode ser indicado em pacientes com HTG com TG>1000 mg/dl + lipase > 3 vezes o valor normal + características preocupantes (hipocalcemia, acidose láctica, sinais de piora da inflamação sistêmica ou disfunção orgânica e/ou falência de múltiplos órgãos), -Recomendação 2C. Redução de até 80% dos níveis de TG circulantes, a ser realizada até que o TG seja<500 mg/dl.
• Insulina — A insulina diminui a produção de VLDL e também os níveis séricos de TG ao aumentar a atividade da lipoproteína lipase (LPL), enzima que acelera o metabolismo dos quilomícrons e VLDL a glicerol e ácidos graxos livres. Além disso, reduz resistência periférica à insulina e, principalmente, para corrige a hiperglicemia. Deve ser usada tanto nos indivíduos diabéticos como nos não diabéticos, no caso, em adição a solução glicosada.

Terapias SEM eficácia: Heparina - Não usamos heparina devido à natureza transitória da redução dos níveis de triglicerídeos, potencial lipotoxicidade da liberação intravascular, um risco aumentado de sangramento, esgotamento adicional dos estoques plasmáticos de LPL que pode resultar em um aumento de VLDL e quilomícrons.

Na alta: Avaliação de fatores de risco modificáveis ​​— perda de peso em pacientes obesos, exercícios aeróbicos, evitar medicamentos que elevam os níveis séricos de triglicerídeos e controle glicêmico rigoroso em diabéticos. Fibratos, como fenofibrato, e estatinas, conforme o risco cardiovascular.

Mensagem final:

É importante avaliar se há hipertrigliceridemia quando admitir um paciente com pancreatite aguda! A detecção precoce da níveis elevados de triglicérides pode revelar causas genéticas ou secundárias tratáveis, iniciar tratamentos específicos e melhorar o prognóstico.