Paciente submetido a angioplastia pode ficar usando apenas ticagrelor?

Em pacientes de alto risco submetidos a angioplastia, manter apenas o ticagrelor após 3 meses de dupla antiagregação plaquetária (DAPT) pode reduzir taxas de sangramento, sem aumentar a incidência de morte ou infarto do miocárdio. Esta foi a principal mensagem do estudo TWILIGHT, apresentado no TCT 2019 e publicado no New England Journal of Medicine.

Quando os primeiros stents farmacológicos foram relacionados a um risco aumentado de trombose associada, em 2006, o consenso era de que a terapia antiplaquetária dupla deveria ser estendida por 12 meses ou mais. No entanto, prolongar DAPT aumenta significativamente o risco de sangramento quando comparada ao AAS isoladamente, o que também se associa a pior prognóstico a longo prazo.

Com os stents farmacológicos de nova geração, o risco de eventos trombóticos tardios diminuiu drasticamente, e o conceito de DAPT prolongada tem sido desafiado na última década (veja mais sobre o assunto aqui). Mas a questão ainda não está resolvida. Os resultados inconsistentes (e por vezes conflitantes) dos ensaios clínicos podem, em parte, ser explicados por diferenças nos desenhos dos estudos, nos perfis de risco dos pacientes, nas estratégias de DAPT, e nos tipos de stents implantados.

O TWILIGHT é uma importante peça nesse quebra-cabeça, reforça o conceito de tratamento mais curto (short-duration DAPT), mas, desta vez, abrindo mão do AAS, e não do tienopiridínico.

Este estudo multicêntrico, duplo-cego, controlado por placebo incluiu 9.006 pacientes submetidos a angioplastia coronária e tratados com terapia antiplaquetária dupla com ticagrelor e AAS. Três meses depois, 7.119 pacientes foram randomizados para continuar com AAS ou placebo por até 12 meses. Além disso, eles tinham que ter pelo menos um critério de alto risco clínico (idade ≥ 65 anos, sexo feminino, infarto do miocárdio - exceto supra de ST, diabetes, doença renal crônica) ou angiográfico (doença multiarterial, comprimento do stent ≥30 mm, lesão bifurcada com dois stents, lesão de TCE ou DA proximal, ou lesão com necessidade de aterectomia). A idade média foi 65 anos, 23,8% eram mulheres, 36,8% diabéticos e 64,8% tinham SCA.

Os principais resultados do estudo foram:

• Em 1 ano, sangramento BARC 2,3 ou 5 ocorreu em 4% no grupo ticagrelor e 7,1% no grupo ticagrelor/AAS (HR 0,56; IC95% 0,45 - 0,68). O NNT foi 33.
• O desfecho combinado de morte, infarto do miocárdio ou AVC incidiu em 3,9% dos pacientes nos dois grupos (P não inferioridade <0,001).

Os autores concluíram que em pacientes de alto risco submetidos à ICP e que completaram 3 meses de DAPT, a monoterapia com ticagrelor foi associada a uma menor incidência de sangramento, sem aumentar o risco de eventos adversos graves.

O TWILIGHT contrasta com o que se viu no estudo GLOBAL LEADERS, publicado em 2018, no qual a monoterapia com ticagrelor após 1 mês de DAPT não foi associada a nenhum benefício em comparação com terapia dupla por mais de 2 anos. Mas uma análise post hoc do GLOBAL LEADERS havia sugerido que pacientes submetidos a angioplastias complexas poderiam se beneficiar da retirada do AAS.

Deve-se ressaltar que os resultados do TWILIGHT não podem ser generalizados para todos os pacientes submetidos a ICP, pois tinha critérios de inclusão e exclusão muito específicos e utilizou unicamente ticagrelor (e não outro tienopiridínico). Além disso, o desafio é como integrar esses dados à robustez de outros estudos que apóiam DAPT em longo prazo em pacientes com alto risco de eventos isquêmicos e baixo risco de sangramento. Mas, inegavelmente, é mais uma variável importante na tomada de decisão em favor dos nossos pacientes.

Leitura complementar:

Degrauwe S, Pilgrim T, Aminian A, et al. Dual antiplatelet therapy for secondary prevention of coronary artery disease. Open Heart 2017;4:e000651. doi: 10.1136/openhrt-2017-000651

Mehran R, et al. Ticagrelor with or without Aspirin in High-Risk Patients after PCI. N Engl J Med 2019; DOI: 10.1056/NEJMoa1908419.

Ziada KM, Moliterno DJ. Dual Antiplatelet Therapy: Is It Time to Cut the Cord With Aspirin? JAMA 2019;321:2409-11.