Paciente idoso com FA e alto risco de quedas: e agora? Anticoagular ou não?

Sabemos que a prevalência de fibrilação atrial aumenta com a idade. Nos USA, cerca de 50% dos pacientes com FA têm 75 anos ou mais de idade. Além disso, idade avançada é um importante fator de risco independente para eventos cardioembólicos. A proporção de AVC isquêmico atribuível à FA aumenta exponencialmente com a idade, sendo de apenas 1,5% entre 50 e 59 anos e de 23,5% entre 80 e 89 anos. Não é à toa, portanto, que os principais escores que estimam risco de eventos cardioembólicos, como o CHADS-VASC, levam em consideração o fator idade, não é verdade?Nesse sentido, o uso de anticoagulantes assume papel importante nos idosos com FA. Estudos tanto com cumarínicos como NOACs, inclusive, já comprovaram os benefícios destas drogas nesta população. Porém, a despeito disso, somente 40 a 60% dos idosos candidatos à anticoagulação acabam efetivamente recebendo este tratamento.Mas qual seria a razão para essa subprescrição? Bom, o motivo mais frequentemente citado para o não tratamento é a percepção e o temor, por parte dos médicos, de um risco elevado de quedas e suas complicações hemorrágicas associadas, especialmente o sangramento intra-craniano. Olha, cabe aqui lembrar que idade avançada é fator de risco independente também tanto para quedas como para sangramentos (o escore HAS-BLED, que estima risco de sangramento, por sinal, inclui o fator idade > 65 anos).Mas será que o risco elevado de quedas é uma boa e suficiente justificativa para não prescrever anticoagulantes em pacientes idosos que teriam indicação dos mesmos?Vamos aos dados.Alguns estudos já tentaram analisar essa relação de redução de isquemia versus risco de sangramentos em idosos. Num deles, publicado na Stroke em 2015 e que incluiu apenas pacientes com idade a partir de 75 anos, os autores concluíram que quanto mais idosos eram os pacientes, mais a balança pendia para o lado dos benefícios. "Tá, mas e o lance das quedas, Daniel?" Um outro estudo mostrou que, embora histórico de quedas ou risco elevado de quedas tenha sido associado a aumento da chance de sangramento, este risco não diferiu entre os grupos tratados com warfarin ou AAS ou nenhuma droga.Por fim, num outro estudo, foi estimado que um indivíduo teria que cair 295 vezes num ano (isso mesmo, 295 vezes!!) para que o risco de sangramento relacionado à queda suplantasse os benefícios do warfarin na redução de AVC isquêmico. Percebam que este estudo analisou o uso de warfarin. Se levarmos em consideração que os NOACs apresentam risco de sangramento igual ou até menor, possivemente essa relação tende a permanecer favorável com o uso das novas drogas também.

Resumão: não se justifica, na maioria das vezes, deixar de prescrever anticoagulantes em idosos que tenham clara indicação apenas devido ao risco elevado de quedas.

"Então, Daniel, quer dizer que a dica é tacar sempre o anticoagulante e não se preocupar com as quedas?"

Claro que não. Nesse cenário, é muito útil implementar ou propor estratégias para redução de quedas, que inclui, dentre outras coisas, redução de polifarmácia, avaliar uso de dispositivos de auxílio à marcha, fisioterapia/exercícios, etc (bom, mas aí já é assunto pra outra conversa, não é?).

Fonte: Hagerty T, Rich MW. Fall risk and anticoagulation for atrial fibrilation in the elderly: a delicate debate. Cleveland Clinic Journal of Medicine, 2017