Paciente com dor torácica aguda e teste ergométrico negativo feito há 3 semanas - qual a conduta?

Paciente de 54 anos, HAS foi submetido a teste ergométrico ambulatorialmente devido a dores torácicas atípicas. O resultado foi negativo para isquemia, tendo o paciente alcançado 11 METs durante o esforço. Agora o paciente chega à emergência com dor torácica típica, ECG sem alterações em relação ao exame anterior. Qual a conduta? O fato de ter um teste ergométrico recente normal pode nos tranquilizar? Posso mandar o paciente de alta sem outros exames adicionais?

Resposta: Não! O fato de ter um teste ergométrico recente normal não nos autoriza a mandar este paciente com dor típica para casa. Estudo publicado em 2007 avaliando exatamente este cenário observou que pacientes com teste não invasivo prévio negativo para isquemia possuíam o mesmo risco de eventos adversos em 30 dias (ao redor de 5%) que pacientes que nunca haviam realizado investigação prévia para isquemia.

Mas qual a explicação para isto? Simples. O teste não invasivo (ergométrico, cintilografia, etc) avalia a presença de isquemia induzida por lesões coronarianas significativas (>50-70% de estenose). Assim, o paciente pode ter várias lesões <50% que obviamente não irão causar alterações no teste não invasivo mas que podem a qualquer momento sofrer instabilização e gerar uma síndrome coronariana aguda.

Resumindo: se estiver avaliando pcte com suspeita de síndrome coronariana aguda que tenha teste não invasivo prévio para isquemia negativo, siga a mesma rotina de um paciente qualquer.

OBS: isto serve para métodos não invasivos que avaliem coronariopatia de forma indireta (ex: ergométrico, eco stress, etc). Caso o paciente tenha feito recentemente um angiotc de coronárias e a mesma não tenha mostrado nenhuma lesão coronariana assim como escore cálcio de zero, aí sim a chance de SCA fica muito remota.

Referência:

Nerenberg RH, Shofer FS, Robey JL, Brown AM, Hollander JE. Impact of a negative prior stress test on emergency physician disposition decision in ED patients with chest pain syndromes. Am J Emerg Med. 2007;25:39–44. doi: 10.1016/j. ajem.2006.05.027.