Opções terapêuticas para IAM com supradesnivelamento de ST com apresentação tardia

- Apesar da vasta disponibilidade de modos de reperfusão coronariana química ou mecânica, uma proporção razoável de pacientes que chegam a um serviço médico com IAM com supradesnivelamento de ST até 12hs não recebem nenhum tratamento de reperfusão (33% no estudo GRACE). Os motivos seriam: contraindicação aos procedimentos terapêuticos, reperfusão espontânea, e outros fatores combinados, como idade avançada ou múltiplas comorbidades.

- Além disso, muitos pacientes também procuram serviço médico com > 12 hs de sintomas. As diretrizes recentes de IAM com supradesnivelamento de ST não recomendam reperfusão química ou mecânica para esses pacientes, se quadro estável.

- Baseado em um artigo de revisão do Journal of the American College of Cardiology, montamos um fluxograma para pacientes nessa situação.

- Para pacientes com menos de 12hs do início dos sintomas, está indicada reperfusão química ou mecânica.

- Não há benefício do uso de trombolíticos após 12hs (estudo LATE). O maior benefício em mortalidade do seu uso é até 3hs, com um benefício mais discreto quando utilizado entre 3 e 6hs (estudo GISSI).

- Se com mais de 12hs do início dos sintomas, a "hipótese da artéria aberta" postulava que a recanalização mecânica tardia poderia prevenir a expansão do infarto, a instabilidade elétrica e aumentaria fluxo de colaterais pra outros territórios. Isso não foi comprovado em estudos posteriores, como no estudo OAT.

- Assim, se paciente com história > 12hs, com quadro clínico e elétrico estável, a avaliação com cateterismo poderia ser realizada de forma eletiva, como no IAM sem supradesnivelamento de ST. O tratamento também poderia seguir o protocolo de IAM sem supradesnivelamento de ST da instituição em que o paciente se encontra (AAS, Clopidogrel, Heparina, Inibidor de glicoproteína IIb/IIIa).

- Realizado o cateterismo na situação acima, podemos encontrar apenas lesões não críticas (por reperfusão espontânea, componente de vasoespasmo), quando será indicado tratamento clínico apenas.

- Caso diagnosticada uma lesão crítica, sugerimos avaliar a dinâmica da contração ventricular (avaliada pelo ecocardiograma ou pela ventriculografia). Se hipocinesia discreta a moderada no território acometido, sugerindo presença de viabilidade nesse território, indicaríamos revascularização mecânica da lesão crítica encontrada, podendo ser tanto via angioplastia como via cirúrgica, dependendo da dificuldade técnica apresentada para realização dos procedimentos. Caso o paciente apresente hipocinesia importante, acinesia ou discinesia do território cometido, sugerimos avaliação de isquemia e viabilidade para decisão quanto à necessidade de abordagem dessa lesão.

- Se história de dor com > 12hs, e apresentação com instabilidade hemodinâmica, elétrica, ou com angina refratária, o paciente deve ser encaminhado ao serviço de hemodinâmica para tentativa de angioplastia da lesão culpada ou cirurgia de revascularização de urgência, conforme achado angiográfico (benefício comprovado no estudo SHOCK).

Referência: J Am Coll Cardiol 2010 55(18):1895-906.OBS: O fluxograma apresentado é baseado naquele publicado no artigo, mas foi adaptado à opinião dos autores, representando assim uma sugestão à conduta nessa situação.

Autores: Dr. Eduardo Lapa e Dr. Fernando Figuinha

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Fluxograma IAM_com_coronária fechada