Onda R ampla em V1 + infarto = infarto de parede posterior, certo? Errado!

Resumindo: há um conceito razoavelmente estabelecido de que a presença de uma onda R ampla em V1 na vigência de um infarto agudo do miocárdio representa o acometimento da parede posterior do ventrículo esquerdo. Exemplo:

Pelo conceito tradicional, vemos um supra de ST com presença de onda Q patológica na parede inferior (DII, DIII e aVF) indicando um infarto inferior e vemos ondas R amplas em V1 e V2 o que indicaria uma imagem em espelho de um infarto com supra posterior. Como assim? Para explicar melhor, primeiro temos que definir o que se chamava de parede posterior. Os trabalhos antigos costumavam chamar de infarto posterior a isquemia do segmento basal da parede inferior. Segue uma figura do nosso Manual de Cardiologia Cardiopapers para facilitar a visualização:

O segmento basal da parede inferior é apontado com a seta vermelha.

Ok. E qual relação isso tem com imagem em espelho em V1? Para facilitar a visualização, observe a figura abaixo:

O que os estudos antigos propunham é que a parede posterior seria bem visualizada no ECG pelas derivações posterior (V8 e V9). Se fizéssemos um ECG na fase aguda do infarto colocando estes eletrodos seria observado a presença de supra de ST com onda Q nestas derivações. Como o eletrodo de V1 fica oposto a estas derivações (V8 e V9 ficam no dorso do paciente e V1, como sabemos, na parte anterior do tórax), o V1 enxergaria a imagem "em espelho" do que V8 e V9 enxergam. Ou seja, o supra + onda Q viraria infra + onda R. Após a fase aguda a tendência é o supra sumir e ficar apenas a onda Q em V8 e V9. Analogamente, a tendência é ficar apenas a onda R ampla em V1. Ok. Só que não é isso que ocorre na prática.

O que uma série de estudos, a maioria liderados pelo Dr Antonio Bayés de Luna, mostrou é que o V1 na verdade "enxerga" a imagem em espelho da parede lateral. Estes dados foram obtidos através do uso de ressonância nuclear magnética em pacientes com infarto do miocárdio. De 30 pacientes com onda R ampla em V1 na vigência de infarto, 29 apresentavam na ressonância realce tardio em parede lateral. Nenhum apresentava realce no segmento basal da parede inferior (chamada de parede posterior) e apenas 1 apresentava realce no segmento médio da parede inferior. Ou seja, R ampla em V1 indicou em 29 de 30 vezes que o local do infarto era parede lateral, uma especificidade altíssima. A sensibilidade do achado, contudo, é baixa.

Resumindo:

• Onda R ampla em V1 na vigência de infarto do miocárdio = acometimento da parede lateral.
• Ausência de onda R ampla em V1 na vigência de infarto agudo não descarta acometimento da parede lateral.
• O conceito antigo de que onda R ampla em V1 na vigência de infarto do miocárdio indicava acometimento posterior está errado.

Estes conceitos já estão presentes na III Diretriz de ECG da SBC a qual recomenda que o termo infarto posterior, também chamado de dorsal, não seja mais empregado pelos motivos citados acima.

Referência: Bayés de Luna A, Rovai D, Pons Llado G, Pons Llado G, Gorgels A, Carreras F, et al. The end of an electrocardiographic dogma: a prominent R wave in V1 is caused by a lateral not posterior myocardial infarction-new evidence based on contrast-enhanced cardiac magnetic resonance- electrocardiogram correlations. Eur Heart J. 2015;36(16):959-64.