O que fazer com o paciente que evoluiu com mialgia durante uso de estatinas?

Vimos em posts prévios que os sintomas musculares são os efeitos colaterais mais comuns de estatinas, que eles são diagnosticados basicamente por critérios clínicos e quais são os principais fatores de risco para este tipo de problema. Mas, o que fazer frente a um paciente que começa com sintomas musculares (ex: mialgia) na vigência do uso de estatinas?

Algumas dicas:

• Primeiro devemos reavaliar qual foi a indicação da estatina. Muitas vezes a medicação pode ter sido iniciado em um contexto off-label, sem grandes comprovações científicas de benefício. Para rever as indicações atuais de se usar estatina, acesse este post. Neste caso, a conduta mais prudente seria simplesmente suspender indefinidamente a medicação.
• Caso o paciente apresente uma indicação formal de usar estatina, recomenda-se parar temporariamente a medicação para avaliar o tempo que os sintomas demoram para sumir. Quanto mais rápido os sintomas desaparecerem após suspensão da estatina, mais provável é que a medicação seja a responsável pelo quadro.
• Solicitar dosagem de creatinoquinase (CK) no sangue. Níveis normais não excluem o diagnóstico mas níveis aumentados corroboram.
• Excluir outras causas de miopatias como hipotireoidismo e deficiência de vitamina D.
• Deficiência grave de vitamina D é considerada causa de miopatia e sua reposição pode melhorar o quadro clínico em alguns casos.
• É importante orientar o paciente de que os efeitos musculares relacionados a estatinas são benignos na enorme maioria dos casos e de que geralmente são contornáveis. Há estudos com pacientes acompanhados em centros acadêmicos que mostram que 90% dos pacientes que já tiveram sintomas musculares com estatinas conseguem depois retornar o uso da medicação com boa tolerância.
• Depois que os sintomas melhoraram com a suspensão da estatina, artigo do Jacc (referência no final) sugere tentar ao menos 2 tipos diferentes de estatinas. Muitas vezes o paciente faz reação a um tipo específico de estatina mas não a outros. Esquemas menos tradicionais inclusive podem ser considerados. Exemplo: rosuvastatina e atorvastatina podem ser administradas dia sim, dia não já que possuem tempo de meia-vida mais prolongado. Também, pode-se considerar a possibilidade de se usar estatina em dose mais baixa combinada com ezetimibe, sendo a evidência científica deste esquema menor do que o das estatinas isoladas em dose mais alta.
• Se nada disto der certo, a alternativa disponível nos Estados Unidos são os inibidores da PCSK9. Para uma breve revisão sobre o assunto, acessar este post. Estas medicações ainda não estão disponíveis no Brasil.

Referência: Thompson PD et al. Statin-Associated Side Effects. J Am Coll Cardiol 2016.