O aspecto da placa coronariana na angiotomografia ajuda a predizer prognóstico?

Ja vimos a importância teórica do reconhecimento das características das placa ateroscleróticas pela angiotomografia coronariana, uma vez que esse é o único método não invasivo que pode fornecer essa informação.

Mas isso tem relevância na prática clínica? Estudos pequenos já demonstraram associação dessas características com eventos clínicos. Recentemente um subestudo do trial Scotheart (relembre esse estudo aqui) foi publicado no JACC, investigando se a presença desses marcos anatômicos adicionaria informação de risco sobre os pacientes.

Trata-se portanto de uma análise post-hoc do estudo original. Foram analisados os segmentos coronarianos dos 1769 pacientes (56% homens) em busca de uma das características definidoras de placa adversa (remodelamento positivo; baixa atenuação tomográfica; spotty calcification e Napkin ring sign) e correlacionados com os desfechos clínicos ao final dos 5 anos de seguimento do estudo.

E o que foi encontrado? Os pacientes com placa adversa tiveram 3x mais risco do desfecho clínico (morte ou infarto não fatal). Esse risco relativo foi maior do que o encontrado nos pacientes com doença obstrutiva sem placa adversa (2x mais risco do desfecho clínico). Já nos pacientes com estenose (doença obstrutiva) e placa adversa esse risco chegou 10x mais para os mesmos desfechos. Todos com significância estatística.

No entanto, a presença de placa adversa não foi um marcador prognóstico independente do escore de cálcio (carga de aterosclerose), especialmente nos pacientes com EC maior que 100 (Agatston), nos quais pacientes com ou sem placa adversa não tiveram diferença nos desfechos clínicos. Já entre os pacientes com EC < 100 (Agaston), aqueles com placa adversa tiveram 3x mais risco (p 0,03).

Impressão pessoal:

A complexidade da doença arterial coronariana não nos permite simplificar apenas nas características anatômicas das placas a informação prognóstica de quem vai ou não ter um evento clínico (morte ou infarto). Placas com características adversas podem evoluir com calcificação que, como sabemos, as tornam mais estáveis , especialmente com o uso das estatinas. Entretanto, não se deve ignorar o achado de placa adversa em especial nos pacientes com menor calcificação coronariana.

O conceito de carga aterosclerótica é muito valioso. Pacientes com elevada calcificação coronariana apresentam múltiplas placas que evoluíram desde sua constituição até o remodelamento e calcificação. Lembrando que isso é um processo contínuo, fica fácil entender que esses pacientes apresentam mais placas e estas podem estar em estágios evolutivos distintos, sendo mais propensos a ação dos diversos fatores intrínsecos e extrínsecos (genética, inflamatórios, humorais, exógenos) levando a instabilidade de uma (ou algumas) dessas placas e consequente desfecho clínico.

Referência: Williams, M.C. et al. J Am Coll Cardiol. 2019;73(3):291–301.