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Novo guideline europeu de SCA sem supra: resumão parte 1
Escrito por
Eduardo Lapa
Publicado em
29/8/2020
- Nos últimos anos a proporção de IAM sem supra aumentou de 1/3 para mais da metade dos IAMs. Por quê? Maior sensibilidade no diagnóstico, principalmente
- Aumentou muito a realização de cate (de 9% para 60%) e de atc (de 12% para 67%) nas SCASSSST.
- Mortalidade caiu de 17,2% para 6,3%
- ECG é normal em até 30% dos potes com SCASSST
- BRD pode causar infra de V1 a V3-V4. Se vir infra de ST de V5, V6, DI e/ou aVL em paciente com BRD - não é normal. Pensar em SCASSST.
- Mais de 50% dos pctes com dor torácica aguda e BRE no ECG terão no final das contas uma diagnóstico outro que não SCA.
- Método laboratorial de escolha para o diagnóstico de SCASSST é a troponina. Qualquer tipo? Especificamente a ultrassensível. Muitos pacientes que ficam na zona cinzenta usando tropo convencional já possuem níveis claramente alterados se usada a tropo US.
- Os kits de tropo point of care (POC) geralmente não são nem sensíveis nem ultra sensíveis. Dessa forma, seu uso, de forma geral, traz pouca utilidade clínica. Quer dizer que não existe kit POC ultrassensível? Já existe! Mas ainda não é amplamente difundido.
- Se eu implantar um novo kit de troponina ultrassensível em meu serviço, o que devo esperar ver em relação à incidência de IAM sem supra? Deve ter aumento percentual de 20% de IAM tipo 1 e o IAM tipo 2 deve dobrar de incidência.
- Tropo US - aumentos acima de 5x o limite superior da normalidade possuem mais de 90% de especificidade para IAM. Já aumentos entre 1 e 3 vezes terminam só fechando diagnóstico para infarto em cerca de metade dos casos.
- A ESC recomenda que o ideal seria dosar a troponina US na admissão e após 1h, desde que o kit da sua instituição seja um dos validados para tal protocolo. Outro protocolo que pode ser usado é o de 0h e 2h, mais uma vez desde que o kit seja validado para isso.
- Se for optar pela estratégia de 0h e 1h para tropo, melhor a enfermagem já ficar orientada a colher o sangue nestes dois momentos independentemente de qualquer coisa. Mas, peraí! E se a primeira dosagem já definir claramente que não se trata de IAM caso venha com níveis muito baixos de troponina e o paciente já tiver iniciado o quadro há mais de 3h? Isso pode ocorrer e iria resultar em 10% a 15% de coleta desnecessária de tropo. Mas do ponto de vista logística parece ser o mais simples a ser feito.
- Eco tt deve ser realizado em todos os pacientes com SCASSST.
- Se optar por realizar teste não invasivo no paciente, testes com imagem (ex: eco stress ou cintilo) são superiores ao teste ergométrico.
- Angiotc de coronárias é uma boa opção naqueles pctes com dor torácica aguda em que você não sabe se se trata de SCASSST ou não. Tá meio que em cima do muro? Angiotc tem alto valor preditivo negativo.
- Dos pacientes admitidos na emergência com dor torácica aguda, os diagnósticos no final das contas costumam ficar da seguinte forma (obviamente varia de estudo para estudo)
- 10% IAMCSSST
- 15% IAMSSST
- 10% angina instável
- 15% outras doenças cardiovasculares (ex: estenose aórtica, dissecção de aorta, tep)
- 50% causas não cardíacas
- Se houver disponibilidade de troponina ultrassensível, NÃO pedir outros marcadores como ck, ckmb ou copeptina.
- Troponina US quer seja tipo I, quer seja tipo T possui acurácia diagnóstica similar. Em relação a prognóstico, a troponina T parece ser um pouco melhor.
- O escore de risco recomendado pela ESC é o GRACE já que este tem melhor poder discriminatório que os demais (ex: TIMI)
- Sociedade europeia recomenda dosar BNP ou NT-proBNP para fins prognósticos em potes com SCASSST
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