Novo Guideline de Eco-Stress: o que é importante para o cardiologista saber ?

A ecocardiografia sob estresse é uma modalidade muito interessante, disponível, de relativo baixo risco e custo para investigação principalmente da doença arterial coronária, mas que pode ser utilizada em outros cenários como valvopatias e diagnóstico diferencial de dispneia. A nova diretriz da Sociedade Americana de Ecocardiografia (JASE) endossada pelo departamento de imagem cardiovascular da SBC reforça algumas orientações já tradicionais além trazer algumas novidades:

• O uso do esforço físico (esteira ou bicicleta) é sempre preferível, mas naqueles que não podem realizar um esforço adequado o protocolo mais adequado é com dobutamina. Exames com dipiridamol são os preferidos quando o objetivo for avaliar perfusão coronária (estudo com contraste).
• Quando realizado sob esforço físico, a presença de alteração de ECG ou dor torácica não necessariamente são critérios para interrupção do exame caso não haja surgimento de déficit contrátil (neste caso, o protocolo com bicicleta em que o esforço físico é feito simultaneamente à aquisição da imagem tem superioridade)

• Durante a fase ativa (estresse ou vasodilatação), além do surgimento de déficit contrátil do VE, são considerados critérios de anormalidade:- Elevação da relação E/E’ acima de 15- Hipertensão pulmonar- Surgimento de insuficiência mitral isquêmica
• São critérios de pior prognóstico na doença coronária (isquemia importante e/ou em grande extensão):- Resposta isquêmica com baixa carga (esforço ou agentes indutores)- Extenso déficit contrátil, envolvendo mais de 1 território coronariano- Não redução e até dilatação da cavidade ventricular no pico do estresse (físico / dobutamina)- Queda da fração de ejeção- Persistência do déficit contrátil em fase tardia da recuperação
• O Laudo do exame deve constar em repouso e nas fases de estresse: Distribuição segmentar dos déficits encontrados e sua severidade, fração de ejeção, sintomas clínicos, alterações do ECG. Além de dados técnicos sobre o protocolo utilizado, adequação do protocolo (fase do protocolo e parâmetros como FC atingida) e nos casos de exames para avaliação da função diastólica a relação E/E’, PSAP e SATO2.
• O uso do Strain para comparar imagens de repouso e estresse é particularmente interessante, mas mesmo com os avanços do método ainda sofre dificuldades devido a imagens bidimensionais não-adequadas, FC elevada no pico do estresse dificultando um número de frames mínimo e estudos maiores comparativos.
• Em relação a acurácia, a sensibilidade geral situa-se em torno de 88%, com especificidade de 83% para doença coronária importante (similar aos outros testes indutores com imagem). Quando o objetivo é avaliação de viabilidade miocárdica, a sensibilidade é de 75 a 80% e a especificidade de 80 a 85% em relação à melhora contrátil pós-revascularização, havendo nos casos em que se demonstra extensa viabilidade um prognóstico até superior comparado aos outros testes (melhor especificidade, mas menor sensibilidade)
• Pacientes com exames alterados mas sem doença coronariana correspondente, interpretados como falso-positivos tem risco de eventos semelhantes aos pacientes com exames verdadeiro-positivos possivelmente por doença de miocirculação.
• Em relação ao prognóstico, um eco-estresse normal estabelece um risco de 0.9% de eventos ao ano, tendo uma ótima correlação com menor risco de eventos em pré-operatório de cirurgia de grande porte, em particular cirurgias vasculares.