Nova diretriz sobre doença hepática gordurosa não alcoólica e risco cardiovascular

A Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA) é um fator de risco independente e subestimado para doença cardiovascular aterosclerótica. Tal condição metabólica está associada a adiposidade visceral, dislipidemia aterogênica e resistência insulínica com ou sem hiperglicemia.

Embora 10% a 25% dos casos de pacientes com DHGNA possam ser complicados por esteato-hepatite não alcoólica (NASH), que pode levar à cirrose, carcinoma hepatocelular e insuficiência hepática, a principal causa de mortalidade em pacientes com DHGNA é a doença cardiovascular (DCV). Portanto, a identificação da DHGNA é um aspecto importante da prevenção e tratamento da DCV que requer maior conscientização entre nós, médicos. Pensando nisso, a American Heart Association publicou o seu primeiro posicionamento sobre o tema. Veja a seguir alguns dos pontos abordados pelo documento:

1. A ultrassonografia hepática de rotina é útil se demonstrar esteatose hepática, mas não pode quantificar a extensão da esteatose, nem descartá-la, devido à insensibilidade da técnica.
2. As medições de AST e ALT não são úteis para o diagnóstico de DHGNA e NASH devido à baixa sensibilidade e especificidade.
3. A biópsia hepática é o padrão ouro para o diagnóstico, mas o procedimento é caro e tem risco aumentado de complicações. Opções diagnósticas não invasivas, como elastografia transitória estão disponíveis, mas são subutilizadas.
4. O tratamento da DHGNA possui três metas: preservar a função hepática e prevenir a progressão para doença hepática terminal e carcinoma hepatocelular; prevenir e tratar complicações metabólicas como diabetes, dislipidemia e síndrome metabólica; prevenir complicações cardiovasculares.
5. A base do tratamento para DHGNA é a modificação do estilo de vida, incluindo exercícios regulares e hábitos alimentares saudáveis. Sabe-se que a quantidade de gordura no fígado é reduzida drasticamente após uma redução de 10% no peso corporal e melhora pode ser observada com uma redução de apenas 5% do mesmo.
6. Enquanto o consumo moderado de álcool pode reduzir o risco de NASH e DCV na população geral, estudos indicam que qualquer quantidade consumida de álcool em pacientes com NASH estabelecida aumenta o risco de progressão da doença e, portanto, deve ser completamente evitado.
7. A pioglitazona tem um efeito benéfico na NASH em pessoas com e sem diabetes, embora pareça ter um efeito mais robusto em pessoas com diabetes.
8. Os benefícios da liraglutida foram avaliados no ensaio LEAN (Liraglutide Safety and Efficacy in Patients With Non-Alcoholic Steatohepatite), no qual 52 pacientes com NASH comprovada por biópsia foram randomizados para tratamento com liraglutida 1,8 mg SC diariamente ou placebo por 48 semanas. A liraglutida resolveu significativamente a NASH em cerca de um terço dos pacientes (39% versus 9%; p=0,019) e reduziu a progressão de fibrose (9% versus 36%; p=0,04). No entanto, estudos confirmatórios com liraglutida são necessários, assim como determinar até que ponto a melhora na NASH pode ser atribuível a mecanismos além da perda de peso.
9. A terapia com vitamina E (800 UI) pode ser considerada para alguns pacientes com NASH comprovada por biópsia que não são diabéticos e que ainda não evoluíram para cirrose. No entanto, os resultados de vários ensaios clínicos randomizados controlados por placebo mostraram que a suplementação de vitamina E não previne eventos cardiovasculares e pode aumentar o risco de insuficiência cardíaca.

Opinião do autor: o inédito posicionamento da AHA sobre Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (ou Doença Hepática Gordurosa Metabólica, como temos preferido atualmente) deixa claro o reconhecimento da doença como importante fator de risco cardiovascular e nos dá esperança de que médicos das mais diversas especialidades aprendam a abordar esta condição de forma adequada, reduzindo assim suas complicações hepáticas e cardiovasculares.