Mulher com angina típica e cateterismo sem lesões > 50% - qual o diagnóstico? O que fazer?

Cenário razoavelmente comum no ambulatório. Mulher com 40 e poucos anos chega reclamando de angina típica. Faz alguma prova isquêmica não invasiva que revela a presença de isquemia. O cardiologista solicita cateterismo cardíaco que mostra coronárias livres de lesões ou com lesões ditas não obstrutivas (<50% do diâmetro do vaso). E aí? O que fazer? O teste ergométrico estava errado? Como tratar esta paciente? Alguns pontos relevantes de artigo de revisão recente do JACC:

- dividi-se os pacientes em 3 grupos encaminhados a coronariografia em 3 grupos:

1- os com coronárias normais ou apenas irregularidades < 20% do diâmetro do vaso

2- os com lesões visíveis inferiores a 50% do diâmetro do vaso - classificados como portadores de coronariopatia não obstrutiva

3- os com pelo menos uma lesão >50% - classificados como portadores de coronariopatia obstrutiva

- Antigamente dava-se a denominação de síndrome x para estes pctes com evidência de isquemia por métodos não invasivos mas sem evidências de lesões >50% no cate. Como estudos com ultrassom intracoronário e angiotc de coronárias mostraram que a maioria destes pctes apresenta algum grau de lesão aterosclerótica nas coronárias, os autores sugerem que a denominação mais adequada seria doença arterial coronariana não obstrutiva.

- Análise do estudo WISE mostrou que 79% dos pacientes com suspeita clínica de coronariopatia mas com cate sem lesões > 50% apresentavam evidência de aterosclerose coronariana quando submetidos a ultrassom intracoronário.

- Pode ocorrer de o paciente apresentar lesões difusas em todas as coronárias e olhando apenas pelo cateterismo julgarmos de forma inadequada que não há obstruções? Pode, mas é incomum. O único estudo que avaliou especificamente isto encontrou apenas 5% dos casos com FFR alterada.

- Até 30% dos homens e 70% das mulheres que são encaminhadas para cate por suspeita de coronariopatia apresentam apenas lesões < 50%. Ou seja, é uma situação comum e particularmente mais comum em mulheres.

- Será que nestes casos não foi o exame não invasivo (esteira, cintilografia, etc) que errou? Será que não é um caso falso-positivo? O que os estudos mostram é que quanto maior a isquemia mostrada nestes pacientes, maior o risco de eventos no seguimento. Ou seja, o exame está cumprindo adequadamente a sua função de estratificar o risco do pcte.

- Mas o que causa a dor nestes pacientes? Há várias possibilidades como ponte miocárdica, vasoespasmo entre outros mas defintivamente a mais citada é a disfunção microvascular.

- Mas de onde vem esta hipótese sobre disfunção microvascular? Não é apenas uma teoria? Na verdade, não. Já há evidências objetivas que ela de fato existe. Exemplo: já ouviram falar a história do blush miocárdico no cateterismo? Basicamente é o tempo que demora após a injeção do contraste nas coronárias para que o miocárdio seja opacificado. Há vídeos no youtube sobre isto. Também há evidências de ressonância e de PET que corrobaram o acometimento da microvasculatura coronária nesta circunstância.

- Ok. A entidade existe e as pctes de fato sentem dor por provável disfunção microvascular. Mas o prognóstico é bom, não? Não exatamente. O estudo WISE avaliou mulheres com quadro sugestivo de dor torácica isquêmcia submetendo todas as pctes a cate. Duas em cada 3 pacientes não apresentavam lesões > 50%. Este grupo em um seguimento de 5 anos teve 3 vezes mais eventos cardiovasculares do que um grupo controle de pacientes assintomáticas. Ou seja, este diagnóstic o não é tão benigno quanto se antes pensava.

- Mas o que faz com que o risco de eventos cardiovasculares como IAM seja aumentada nestes pctes? A principal hipótese é que as placas ateroscleróticas, mesmo sendo inferiores a 50%, podem instabilizar e causar síndrome coronariana aguda. 10% dos pctes com SCA sem supra de ST possuem coronárias com lesões < 50%!

- O tratamento desta condição carece de evidências científicas mais embasadas. Há trabalhos menores que sugerem que inibidores da eca e estatinas podem ajudar a melhorar a disfunção da microvasculatura coronariana. Bloqueadores dos canais de cálcio não atuam na microvasculatura mas, assim como os betabloqueadores, podem ajudar no controle da angina. Alguns trabalhos usaram imipramina com melhora da angina. O mecanismo seria por analgesia visceral e efeito anticolinérgico.

Referência: Pepine CJ et al. Emergence of nonobstructive coronary arteryu disease. Jacc 2015.