MINOCA: o que você precisa saber para diagnosticar?

Lá está você na emergência quando chega um paciente com dor torácica e supra de ST no ECG. Você manda o paciente para o cate e... nada de lesão obstrutiva. E agora? Pois é. O conceito de infarto do miocárdio sem lesões coronarianas obstrutivas (ou MINOCA em inglês = myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries) vem sendo cada vez mais discutido nos últimos anos. Vamos elencar pontos aqui que todos tem que saber:

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• Cerca de 5% a 6% dos casos de infarto agudo do miocárdio apresenta coronárias sem lesões obstrutivas (ou seja, lesões com mais de 50% de estenose do vaso).
   
• Atenção: não precisa ser artérias coronárias "lisas", sem nenhum grau de obstrução. Só não pode a obstrução justificar o quadro clínico.
   
• O problema é que tem muita gente que acha que se as coronárias não possuem lesões importantes o diagnóstico de IAM pode ser descartado. Não é assim!
   
• MINOCA pode se apresentar como infarto com supra de ST ou sem supra de ST.
   
• A proporção de mulheres acometidas por MINOCA é bem maior do que nos casos de IAM com obstrução (50% x 25%, respectivamente)
   
• Ressonância magnética cardíaca (RMC) é um exame importante na investigação de MINOCA uma vez que permite o diagnóstico de situações como miocardite e Takotsubo. Isso quer dizer que é um exame obrigatório? A diretriz americana coloca que não uma vez que sabe-se da dificuldade de se realizar o exame em alguns lugares.
   
• Se a RMC não mostrar fibrose, está descartado MINOCA? Não! Isso já foi relatado.
   
• A investigação diagnóstica sugerida pelas sociedades americanas é:

   
• Ou seja, Takotsubo e miocardite, por exemplo, não causam MINOCA uma vez que conceitualmente não são causas de infarto. Mas muitas vezes nós terminamos colocando o "carimbo" diagnóstico de MINOCA no paciente e apenas dias após temos o resultado da RMC confirmando miocardite, por exemplo. Sem stress. Muda a semântica mas a abordagem diagnóstica é a proposta acima de toda forma.
   
• É importante sempre rechecar o cate com cuidado, de preferência com um hemodinamicista da sua confiança. Por vezes pode ter passado batido um diagnóstico sutil na primeira visão. Um subramo ocluído por trombo ou uma dissecção coronariana mais discreta.
   
• Outra vezes a angiografia não indica nada demais mas quando se passa um OCT, por exemplo, aparece uma placa coronariana de menos de 50% de obstrução mas rota. Nesse caso ela pode ter mandado microembolos para os leitos coronarianos distais. Já falamos sobre o papel da OCT e do IVUS nessa situação nesse post.

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Referência: Holland JET et al. Contemporary Diagnosis and Management of Patients With Myocardial Infarction in the Absence of Obstructive Coronary Artery Disease A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2019.