Manejo Dos Pacientes Com Sindrome Coronariana Aguda Sem Supra De St Em Tempos De Coronavirus

Já vimos nesse post as principais considerações sobre síndrome coronariana aguda nesse tempo de pandemia pelo coronavírus, particularmente nos pacientes com elevação do segmento ST.

E como ficaria a conduta para os pacientes que estão em investigação de dor torácica, ou uma elevação de troponina, ou alteração eletrocardiográfica compatível com isquemia SEM supra de ST? Compilamos aqui a opinião de vários especialistas no assunto.

Resumo da ópera:

• Pacientes que já tenham COVID confirmado ou provável devem ter conduta inicial conservadora, só sendo encaminhado para o cateterismo aqueles com alta probabilidade clínica de síndrome coronariana aguda, associado a instabilidade hemodinâmica ou achados clínicos de alto risco (por exemplo, escore de grace > 140). A terapia medicamentosa deve ser iniciada e a estratificação feita posteriormente em nível ambulatorial conforme resolução/controle da pandemia.
• Nos pacientes com menor probabilidade clínica de serem portadores de coronavírus, seguir a estratificação normalmente, com estratificação invasiva precoce, caso indicado pelas diretrizes atuais.

Nota do autor: Perceberam que, tomados em conjunto, as decisões da estratificação e tratamento das síndromes coronarianas agudas NÃO diferem tanto mesmo no momento da pandemia? Explico: nada ainda substitui a adequada avaliação individual do paciente, a depender, mais do que nunca, da junção entre CLÍNICA E EXAMES COMPLEMENTARES! Mesmo antes da pandemia, troponina positiva em paciente crítico não significava infarto, assim como alterações eletrocardiográficas isoladas. Também já sabemos desde antes que pacientes de baixo risco com síndrome coronariana aguda tem prognóstico semelhante com tratamento clínico quando comparado a tratamento intervencionista.

Uma dica, para os casos mais duvidosos e atípicos, é o uso de angiotomografia de coronárias ou cardiorressonância na estratificação (observado todo o cuidado de proteção da equipe) para evitar o cateterismo desnecessariamente, pelo alto número de pacientes com miocardite associada. Lembrar também de diminuirmos a obstinação diagnóstica para pacientes extremamente graves e/ou com prognóstico reservado.

O que realmente mudou é a atenção pra possibilidade de um paciente estar ao mesmo tempo infectado pelo COVID (considerar positivo até que se prove o contrário) e o cuidado com a proteção individual e da equipe assistente.

Referência:

Reperfusion of STEMI in the COVID-19 Era – Business as Usual? Circulation 2020; Apr 13:

ST-Elevation Myocardial Infarction in Patients With COVID-19: Clinical and Angiographic Outcomes. Circulation 2020; Apr 30

Zeng, J., Huang, J. & Pan, L. How to balance acute myocardial infarction and COVID-19: the protocols from Sichuan Provincial People’s Hospital. Intensive Care Med (mar/2020).

Sridevi Pitta1, MD, MBA, Sameer Mehta2. STEMI Care in the COVID-19 Pandemic: The Vulnerability of Healthcare Workers. May 2020

Mahmud E, Dauerman HL, Welt FG, Messenger JC, Rao SV, Grines C, Mattu A, Kirtane AJ, Jauhar R, Meraj P, Rokos IC, Rumsfeld JS, Henry TD, Management of Acute Myocardial Infarction During the COVID-19 Pandemic, Journal of the American College of Cardiology (April/2020),

Alaide Chieffo (Chair) 1, Giulio G. Stefanini 2. EAPCI Position Statement on Invasive Management of Acute Coronary Syndromes during the COVID-19 pandemic. European Heart Journal (2020) 41, 1839–1851

Bangalore S, et al "ST-segment elevation in patients with Covid-19 -- a case series" N Engl J Med 2020; DOI: 10.1056/NEJMc2009020