Lipoproteína a: o que você precisa saber sobre o assunto?

• As alterações do perfil lipídico que causam aumento do risco cardiovascular são basicamente as que cursam com elevação da apolipoproteína B-100 (apoB). Esta lipoproteína está presente no LDL, no VLDL, no IDL e na lipoproteína a ou Lp(a).
• Mas o que é a lipoproteína (a)? Basicamente é uma molécula similar ao LDL sendo formada pela junção da apoB com a apolipoproteína A.
• Os níveis de lipoproteína (a) praticamente independem de dieta ou de fatores ambientais. Basicamente são definidos pela herança genética do paciente (>90% de influência genética).
• A Lp(a) é sintetizada pelo fígado.
• Como a Lp(a) é similar ao LDL, ela tem o potencial de causar aterosclerose por mecanismos parecidos (entrar na parede vascular, sofrer oxidação, etc).
• Há vários outros mecanismos que são propostos para explicar o aumento do risco cardiovascular caudado pelos níveis aumentados de Lp(a). Alguns resultariam em risco elevado de trombogenicidade, outros de aterogênese.
• Cerca de 25% a 30% da população possui níveis aumentados de Lp(a). Por esta elevada prevalência, alguns especialistas recomendam que os níveis deste marcador sejam dosados pela menos uma vez em todos os pacientes. Mais à frente veremos as indicações formais das sociedades internacionais.
• Lp(a) elevada aumenta o risco de: infarto agudo do miocárdio (IAM), acidente vascular cerebral (AVC) e doença arterial periférica. Tal afirmação é corroborada por estudos que mostraram aumento de eventos CV em pacientes com níveis aumentados deste marcador, enquanto que outros indivíduos com alterações genéticas que causam dosagens anormalmente baixas de Lp(a) apresentam proteção contra tais complicações.
• Lp(a) também está relacionada à calcificação da valva aórtica.
• A maior parte dos especialistas considera que a Lp(a) está aumentada quando seus níveis são > 30 mg/dL.
• Em quem dosar Lp(a) de acordo com os guidelines?

1. Pacientes com doença cardiovascular precoce
2. Pacientes com risco cardiovascular intermediário ou alto
3. Hx familiar de doença cardiovascular precoce ou de Lp(a) elevada
4. Pacientes com hipercolesterolemia familiar
5. Pacientes que recorrem eventos cardiovasculares apesar do uso de estatinas

• Lembrando, mais uma vez, que muitos especialistas recomendam que todos os pacientes tenham os níveis de Lp(a) dosados ao menos uma vez na vida. Caso venham normais, não há necessidade de se dosar novamente.
• Se tiver um paciente com LDL controlado (<70 mg/dL) mas com Lp(a) elevada, devo me preocupar? Sim. Há vários estudos que corroboram presença de risco CV aumentado devido à Lp(a) mesmo em pacientes com LDL baixo. No estudo AIM-HIGH, por exemplo, pacientes com LDL ao redor de 65 mg/dL que apresentavam Lp(a) em torno de 50 mg/dL apresentaram 89% mais eventos do que os que apresentavam dosagem similar de LDL mas com Lp(a) baixa.
• Inibidores da CETP, apesar de diminuir em até 30% os níveis de Lp(a), não mostraram diminuir eventos em estudos clínicos.
• Estatinas tendem a aumentar em 10% a 20% os níveis de Lp(a)!!!
• Isto pode ser um dos motivos pelos quais alguns pacientes, apesar da redução importante de LDL com o uso de estatinas, ainda apresentam eventos cardiovasculares. Uma parcela destes indivíduos pode ter boa parte do seu colesterol circulando na forma de Lp(a) e não de LDL. Assim, o uso de estatinas nestes casos pode subir ainda mais a Lp(a), contribuindo assim para o aparecimento de novas placas ateroscleróticas e, subsequentemente, de novos eventos cardiovasculares! Daí a recomendação dos guidelines de se dosar Lp(a) em pacientes que recorrem eventos cardiovasculares mesmo em vigência de uso adequado de estatinas.
• Inibidores da PCSK9 mostraram diminuir em 20% a 30% os níveis de Lp(a).
• Aférese pode reduzir a Lp(a) em até 35%.
• Novas terapêuticas (os chamados antisense oligonucleotide ou ASOs) mostraram o potencial em reduzir a Lp(a) em até 99%. Teremos de aguardar trials de fase 3 com estas medicações para avaliar se a redução farmacológica da Lp(a) apresenta vantagem em termos de desfechos clínicos.

Referência: Tsimikas S. A teste in context: Lipoprotein (a). J Am Coll Cardiol 2017.