¿La revascularización reduce los eventos en el paciente con enfermedad coronaria crónica?

El ISCHEMIA TRIAL nos trajo la respuesta definitiva sobre cuál es la mejor estrategia de tratamiento inicial para los pacientes con cardiopatía isquémica estable.

Ya hemos comentado en varios posts sobre el estudio ISCHEMIA, que de forma muy breve nos mostró que los pacientes con enfermedad coronaria estable, con fracción de eyección superior al 35%, siempre que no tengan enfermedad coronaria izquierda significativa (habitualmente estratificada con angiotomografía de coronario), podría tratarse inicialmente con farmacoterapia en detrimento de las estrategias de revascularización invasivas.

Un metaanálisis reciente publicado en Circulation (1) revisó este tema. Este metaanálisis incluyó 14 estudios clínicos aleatorizados, con un total de 14.877 pacientes, con un seguimiento medio de 4,5 años. En general, estos pacientes tenían función ventricular PRESERVADA, síntomas considerados más leves (CCS clases I / II) y no tenían lesión de la arteria coronaria principal izquierda. El criterio de valoración principal fue la mortalidad general. Los resultados secundarios fueron muerte cardiovascular, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular, angina inestable y tiempo libre sin angina. En el grupo de revascularización, la angioplastia fue el primer procedimiento en el 71,3% de los pacientes y la cirugía en el 16,2%. En el grupo de terapia clínica inicial, el 31,9% de los pacientes acabó necesitando alguna revascularización en el seguimiento.

Las principales limitaciones de este metaanálisis, inherentes al tipo de estudio, se refieren a la falta de datos sobre la adherencia a la farmacoterapia, las dosis de los medicamentos, los tipos de stents, las diferencias en los diseños de los estudios, las técnicas utilizadas en las revascularizaciones y la heterogeneidad en la definición de infarto, procedimiento posterior. A pesar de todo esto, el análisis estadístico de heterogeneidad estuvo ausente o fue modesto para la mayoría de los resultados estudiados.

Habiendo hecho las consideraciones anteriores, este metaanálisis dio como resultado que la revascularización en comparación con el tratamiento clínico inicial no se asoció con una reducción del riesgo de muerte (RR = 0,99, IC 95% 0,90-1,09), ni con una reducción del infarto de miocardio en general, debido a un equilibrio entre un aumento del infarto periprocedimiento y una disminución del número de infartos posprocedimiento. Por otro lado, con la revascularización hubo una disminución significativa en el número de pacientes con angina inestable (RR = 0,64, IC 95% 0,45-0,92) y un aumento en el tiempo libre de angina (RR = 1,10, IC 95% 1,05-1,15).

¿Qué implicaciones trae este metaanálisis a nuestra práctica clínica?

1- Existe evidencia acumulada de que la revascularización como estrategia inicial en pacientes con enfermedad isquémica estable, principalmente menos grave y menos sintomática, después de la exclusión de lesión del tronco, no se asocia con una reducción de la mortalidad, pero sí con la reducción de POST- PROCEDIMIENTO, reducción de angina inestable y aumento del tiempo libre de angina. Entonces, los riesgos y beneficios de un procedimiento más invasivo deben ser compartidos entre el paciente y su médico tratante, de una manera clara y racional.

2- Existe la necesidad de estudios a más largo plazo para determinar si la disminución de eventos espontáneos no fatales, provocada por la estrategia invasiva inicial, podría traducirse en una mejor supervivencia a largo plazo.

3- Siempre es importante recordar que esta es una discusión como estrategia de tratamiento INICIAL -> si de repente se encuentra con un paciente de menor riesgo, poco sintomático, sin fracción de eyección baja, pocas lesiones en la angiotomografía, es bastante razonable que optar por un tratamiento farmacológico optimizado. Sin embargo, si el paciente continúa después con angina, se recomienda pasar a una estrategia invasiva.

Referencia

1- Routine Revascularization Versus Initial Medical Therapy for Stable Ischemic Heart Disease – A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials

Sripal Bangalore, David J. Maron, Gregg W. Stone, Judith S. Hochman

Circulation. 2020 | Volume 142, Issue 9: 841–857, originally published June 26, 2020,

https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.048194