La importancia del control agresivo de LDL después de la angioplastia coronaria

Los pacientes sometidos a una intervención coronaria percutánea (ICP) todavía tienen un riesgo residual importante de eventos cardiovasculares, a pesar de la corrección anatómica de las obstrucciones coronarias. Esto se debe a que la aterosclerosis es una enfermedad sistémica, no localizada, por lo que el manejo adecuado de estos pacientes va mucho más allá del alivio de las estenosis mediante la implantación de stents y otros dispositivos invasivos. De esta forma, ¿habría margen para mejorar el tratamiento clínico de estos pacientes y evitar la aparición de complicaciones como el infarto y la necesidad de nuevas intervenciones?

En un subanálisis del estudio FOURIER (Further Cardiovascular Outcomes Research With PCSK9 Inhibition in Subjects With Elevated Risk), Furtado et al. evaluó los efectos del inhibidor de la PCSK-9 (proprotein convertase subtilisin-kexin type 9) evolocumab en comparación con el placebo en pacientes con antecedentes de PCI. En general, de los 27 564 pacientes incluidos en el estudio fundamental, 17 073 (62 %) tenían antecedentes de PCI. De estos, 12.239 (71,7 %) utilizaban estatinas de alta intensidad (es decir, atorvastatina de 40 a 80 mg o rosuvastatina de 20 a 40 mg). El uso de evolocumab condujo a una reducción adicional del 61 % en el colesterol LDL (con niveles de LDL en un promedio de alrededor de 30 mg/dL). Esta disminución se tradujo en una reducción significativa de eventos cardiovasculares mayores (muerte cardiovascular, infarto, ictus, angina inestable o necesidad de revascularización coronaria) del 16% (hazard ratio 0,84; IC 95% 0,77-0,91; p < 0,0001) y una reducción de eventos coronarios (muerte por enfermedad coronaria, infarto o necesidad de revascularización) del 18% (hazard ratio 0,82; IC 95% 0,75-0,90). Hubo una reducción del 24% en la necesidad de nuevas revascularizaciones (hazard ratio 0,76; IC 95% 0,69-0,85) con el uso de evolocumab, tanto por la menor necesidad de intervenciones en vasos nativos como por la menor necesidad de revascularización en vasos previamente sometidos a PCI o revascularizados quirúrgicamente (aunque no hubo una reducción estadísticamente significativa en la ocurrencia de revascularización debido a la reestenosis intra-stent).

¿Qué sugieren estos resultados y cómo deberían influir en la práctica clínica? En primer lugar, debemos reconocer algunas limitaciones del estudio, como el hecho de que la valoración de los tipos de lesiones se basó únicamente en los informes de las coronariografías (y no en el análisis visual de las grabaciones de video), y el hecho de que esta es una parte de un subgrupo, aunque bastante expresivo, de un estudio más grande. Todo análisis de subgrupos debe interpretarse, en el mejor de los casos, como hipotético.

A pesar de ello, los datos son bastante relevantes para la práctica clínica, demostrando que no basta con indicar procedimientos de revascularización en nuestros pacientes, sino también asegurar que tengan un tratamiento clínico adecuado. Un hecho que llamó la atención en este subanálisis fue el hecho de que el beneficio se observó incluso entre aquellos con PCI realizada durante < 1 año. Esto demuestra que debemos evitar la inercia clínica y modificar intensamente los principales factores de riesgo cardiovascular lo antes posible. Cuando se trata de LDL-C, sabemos que este es un factor de riesgo importante. En pacientes con enfermedad aterosclerótica establecida y ya en tratamiento con estatinas, se debe hacer todo lo posible para buscar una reducción muy agresiva de LDL-C (idealmente < 50-55 mg/dL), inicialmente con estatinas y, si es necesario, intensificando la terapia con otros medicamentos, como la ezetimiba y los inhibidores de la PCSK-9 (estos últimos aún están limitados por su alto costo). Estudios futuros deberían confirmar la interesante hipótesis planteada por este subanálisis de que el uso periprocedimiento del inhibidor de PCSK-9 podría conducir a una reducción en la ocurrencia de reestenosis del stent o falla de los injertos de revascularización quirúrgica.

REFERENCIAS

• Sud M, Han L, Koh M, et al. Low-density lipoprotein cholesterol and adverse cardiovascular events after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2020;76:1440–1450.
• Furtado RHM, Fagundes Jr AA, Oyama K, et al. Effect of Evolocumab in Patients With Prior Percutaneous Coronary Intervention. Circ Cardiovasc Interv 2022; [epub ahead of print].
• Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. ESC Scientific Document Group. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020 Jan 1;41(1):111-188.