Isquemia ou anatomia: qual a melhor via para investigar dor torácica crônica?

Há anos entende-se que a isquemia é um marcador de mau prognóstico na Doença Arterial Coronária (DAC). A presença de isquemia importante (acima de 10%) é inclusive considerada uma das indicações de revascularização por diversas diretrizes. Contudo, esses dados são oriundos de estudos observacionais, como o publicado por Hachamovitch na Circulation em 2003¹. O estudo ISCHEMIA é um dos maiores trials da cardiologia e foi desenhado para testar a hipótese de que pacientes com isquemia importante teriam benefício com uma estratégia invasiva (cateterismo com revascularização caso indicada) quando comparada com uma estratégia conservadora (manejo medicamentoso sem avaliação da anatomia por cateterismo)². Nesse estudo, não houve diferença com relação ao desfecho primário composto de morte cardiovascular, infarto do miocárdio ou hospitalização por angina instável, insuficiência cardíaca ou parada cardiorrespiratória entre as estratégias, o que nos tem feito relativizar a indicação de revascularização baseada apenas na gravidade da isquemia.

Foi publicada subanálise do ISCHEMIA avaliando-se se a gravidade da isquemia ou do comprometimento da anatomia estavam associados a piores desfechos ou maior benefício de alguma estratégia (invasiva ou conservadora)³. A anatomia foi avaliada nos pacientes por meio da angiotomografia de coronárias, sendo o cateterismo reservado para os pacientes alocados para estratégia invasiva rotineira. Do total de 5.179 de pacientes incluídos no estudo original, os dados de gravidade da isquemia estavam disponíveis em 5105 pacientes, dos quais 2797 apresentavam isquemia grave. A gravidade anatômica foi avaliada pelo escore prognóstico de Duke, disponível em 2475 pacientes.

O aumento da gravidade da isquemia não foi associado ao aumento na taxa do desfecho primário ou dos demais eventos cardiovasculares. Houve apenas uma tendência de aumento na incidência de infarto agudo do miocárdio, mas sem diferença estatística. Já o aumento da gravidade anatômica esteve associado a aumento do desfecho primário e de diversos desfechos de forma isolada, como mortalidade cardiovascular, mortalidade geral e infarto do miocárdio. Ao serem comparadas as estratégias de tratamento levando em consideração a gravidade da DAC, pacientes com maior gravidade anatômica, quando submetidos à estratégia invasiva precoce, tiveram menor incidência de infarto agudo do miocárdio, apesar de não haver diferença de mortalidade entre os grupos.

Os resultados desse estudo apontam que a anatomia é um melhor preditor de gravidade que a isquemia nos pacientes com DAC. Tal fato reforçaria ainda mais o papel da angiotomografia de coronárias como exame para estratificação de risco de pacientes com suspeita de DAC crônica. Os testes que avaliam isquemia permanecem indicados não só como método diagnóstico mas também como forma de avaliar se o sintoma apresentado pelo paciente está correlacionado com a DAC ou se devemos pensar em outras causas de dor torácica.

Referências:

• Hachamovitch R, Hayes SW, Friedman JD, Cohen I, Berman DS. Comparison of the short-term survival benefit associated with revascularization compared with medical therapy in patients with no prior coronary artery disease undergoing stress myocardial perfusion single photon emission computed tomography. Circulation. 2003;107:2900–2907. doi:10.1161/01.CIR.0000072790.23090.41
• Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, Bangalore S, O’Brien SM, Boden WE, Chaitman BR, Senior R, López-Sendón J, Alexander KP, et al; ISCHEMIA Research Group. Initial invasive or conservative strategy for stable coronary disease. N Engl J Med. 2020;382:1395–1407. doi: 10.1056/NEJMoa1915922
• Reynolds HR, Shaw LJ, Min JK, Page CB, Berman DS, Chaitman BR, Picard MH, Kwong RY, O’Brien SM, Huang Z, et al.. Outcomes in the ISCHEMIA trial based on coronary artery disease and ischemia severity.Circulation. 2021; 144:1024–1038. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.049755
• Min JK, Shaw LJ, Devereux RB, Okin PM, Weinsaft JW, Russo DJ, Lippolis NJ, Berman DS, Callister TQ. Prognostic value of multidetector coronary computed tomographic angiography for prediction of all-cause mortality. J Am Coll Cardiol. 2007;50:1161–1170. doi: 10.1016/j.jacc.2007.03.067